CONVULSIILE FEBRILE
LA COPII


Protocol clinic naţional
CUPRINS
Abrevierile folosite în document 3
PREFAŢĂ 3
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ 3
A.1. Diagnoza 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) 4
A.3. Utilizatorii 4
A.4. Scopurile protocolului 4
A.5. Data elaborării protocolului 4
A.6. Data reviziei următoare 4
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: 4
A.8. Definiţiile folosite în document 5
A.9. Informaţia epidemiologică 6
B. PARTEA GENERALĂ 7
B.1. Echipele AMU profil general şi specializat 903 7
B.2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară (medicul de familie) 8
B.3. Nivelul consultativ specializat (neuropediatru) 9
B.4. Nivelul de staţionar 11
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ 1
C. 1.1. Algoritm de conduită şi asistenţă urgentă a pacientului cu CF complicate la etapa prespitalicească 1
C. 1.2. Algoritm de conduită şi diagnostic a pacientului cu CF la etapa prespitalicească 14
C. 1.3. Algoritm de conduită şi diagnostica pacientului cu CF la etapa spitalicească 15
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR 16
C.2.1. Clasificarea convulsiilor febrile, status-ului epileptic 16
C.2.2 Conduita pacientului cu convulsii febrile 16
C.2.2.1 Anamneza 17
C.2.2.2 Examenul fizic 18
C.2.2.3. Investigaţii paraclinice 18
C.2.2.4 Diagnosticul diferenţial 20
C.2.2.5. Criteriile de spitalizare 21
C.2.2.6 Tratamentul CF 22
C.2.2.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în CF la etapa prespitalicească 22
C.2.2.6.2. Tratamentul CF la etapa spitalicească 23
C.2.2.7. Evoluţia CF 25
C.2.2.8. Supravegherea pacienţilor cu CF 26
C.2.3. Profilaxia recurenţelor 27
C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) 28
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI 29
D1. Instituţiile de AMP 29
D2. Instituţiile consultativ-diagnostice 30
D.3 Secţiile de neuropediatrie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane 30
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI 31
ANEXE 33
Anexa 1. Formular de consultaţie la medicul de familie pentru convulsii febrile 33
Anexa 2. Ghidul pacientului cu Convulsii Febrile 33
BIBLIOGRAFIE 35
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
3
Abrevierile folosite în document
AMP Asistenţa medicală primară
AMU Asistenţa medicală de urgenţă
CF Convulsii febrile
CT Tomografia computerizată
FCC Frecvenţa contracţiilor cardiace
EEG Electroencefolagrama
FR Frecvenţa respiraţiei
ICŞOSM şi C Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii
Mamei şi Copilului
i/m Intramuscular (administrare intramusculară)
i/r Intrarectal (administrare intrarectală)
i/v Intravenos (administrare intravenoasă)
LCR Lichid cefalo-rahidian
NSG Neurosonografia transfontanelară
RMN Rezonanţa magnetică nucleară
SATI Secţia anestezie şi terapie intensivă
TA Tensiune arterială
TAd Tensiune arterială diastolică
TAs Tensiune arterială sistolică
TIC Tensiune intracraniană
Convulsii febrile
Exemple de diagnostic clinic:
1. Convulsii febrile simple (benigne), generalizate, tonico-clonice.
2. Convulsii febrile complexe, focale.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
4
Definiţiile folosite în document
Convulsiile febrile – Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil
de la 3 luni pînă la 5 ani, pe fondul unor pusee de febră > 38,0ºC, în absenţa oricăror semne de
suferinţă cerebrală. Sunt 3 factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vîrsta şi
predispoziţia genetică.
Convulsiile febrile se clasifică în dependenţă de evoluţie în (1) convulsii febrile simple (benigne) şi
(2) convulsii febrile complexe.
Convulsiile febrile simple (benigne) – apar la un copil cu anamneză neurologică sugestivă pentru
CF, în vîrstă de la 6 luni pînă la 5 ani, pe fond de febră. Sunt primar generalizate (tonice, tonicoclonice
sau atonice), durează pînă la 15 minute, nu se mai repetă pe parcursul aceluiaşi puseu febril
sau în afebrilitate. Deficitul motor postcritic este absent. Este absentă patologia neurologică
anterioară. Alcătuiesc 70-75% din CF.
Convulsiile febrile complexe - durează peste 15 minute, sunt focale sau unilaterale, pot trece în
status epilepticus, se repetă în serie pe parcursul a 24 ore sau pe fond de febră, pot rămîne deficite
motorii postcritice (paralizia Todd). Survin pînă la vîrsta de 1 an. Este specific retardul psiho-motor
anterior crizei sau date anormale la examenul neurologic. Anamneză familială sugestivă pentru
epilepsie. Pot contribui la dezvoltarea epilepsiei în 10% cazuri. Alcătuiesc 35% din CF.
Status epilepticus - orice criză epileptică care durează mai mult de 5 minute sau succesiuni
subintrante de crize epileptice timp de 15 minute şi mai mult, în cursul cărora starea de conştiinţă a
copilului nu revine la normal.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
6
Status epilepticus convulsiv generalizat (grand mal) - crize convulsive generalizate tonice, tonicoclonice,
clonice sau atonice subintrante, fără recuperarea conştiinţei între crize.
Status epilepticus convulsiv parţial - crize motorii succesive, între care persistă un deficit motor
permanent. Uneori, crizele se limitează la cîteva secuse clonice într-un teritoriu limitat şi pe prim
plan este deficitul motor. Un aspect particular are epilepsia parţială continuă Kojevnikow, în cadrul
căreia are loc o activitate clonică permanentă într-un teritoriu limitat.
Status epilepticus absenţă sau status epilepticus generalizat non-convulsiv (status petit mal) -
perturbare a conştiinţei în măsură variabilă (de la o simplă lentoare intelectuală la torpoare
profundă). Manifestările clinice atipice pot include: catatonia şi tulburările memoriei.
Status epilepticus parţial non-convulsiv - absenţe complexe, frecvente, clasice, fără revenirea
conştiinţei între crize sau episoade continui de confuzie mentală şi tulburări comportamentale, cu,
sau fără automatisme. E posibilă alternarea perioadelor de pierdere totală şi parţială a conştiinţei.
Informaţia epidemiologică
Convulsiile febrile reprezintă convulsii ocazionale (accidentale), constituind cea mai comună
problemă a neurologiei pediatrice. Sunt una din cele mai frecvente cauze declanşatoare ale statusului
epileptic la copii [4].
În SUA, America de Sud şi Europa de Vest 2-5% din toţi copiii pînă la 5 ani prezintă una sau mai
multe crize de CF pe fondul unei boli cu febră [11, 20, 25]. CF sunt mai frecvente în ţările din Asia.
Predomină ca frecvenţă la băieţi [26]. Vîrsta cea mai frecventă de debut – 18-22 luni.
Mortalitatea prin CF este mică. În studiul NCCP (National Cooperative Perinatal Project) nu s-a
constatat nici un caz de deces în grupul de 1821 pacienţi cu CF [21].
Dezvoltarea mentală şi neurologică la pacienţii cu CF rămîne normală la majoritatea pacienţilor care
s-au dezvoltat normal anterior CF [21]. Într-un studiu efectuat în Marea Britanie nu s-au determinat
diferenţe de comportament la copiii cu CF în anamneză şi restul populaţiei [23].
Sechelele cele mai frecvente sunt: hemiplegia, diplegia, coreoatetoza şi rigiditatea de decorticare [3].
Cel mai mare risc asociat CF aparţine recurenţelor. 30-37% din pacienţi vor prezenta minim o
recurenţă. În majoritatea cazurilor apar 2-3 recurenţe. 50% recurenţe survin în primele 6 luni de la
primul episod de CF şi 3/4 pînă la 1 an. Recurenţele sunt cu atît mai frecvente cu cît mai precoce a
apărut episodul de CF [21].
Epilepsia secundară poate apare la 3-8% din copiii cu CF simple. În cazul CF complexe, riscul
dezvoltării epilepsiei este de 10% [14, 15].
CF preced 15% cazuri de debut al epilepsiei în copilărie. Dar, deoarece CF sunt mai rare ca frecvenţă
comparativ cu epilepsia copilului, mai puţin de 5% copii care au făcut CF pot dezvolta epilepsie. La
pacienţii cu CF în anamneză pot fi observate toate tipurile de epilepsie, inclusiv absenţele, crizele
generalizate tonico-clonice şi parţiale complexe [5]. Există unii factori de risc ce pot contribui la
dezvoltarea epilepsiei după CF [5, 7].
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
7
Recent a apărut conceptul sindrom epileptic genetic - epilepsie generalizată plus CF (GEFS+ -
generalized epilepsy plus febrile seizures). GEFS se manifestă prin mai multe fenotipuri, inclusiv
CF, CF plus (debut în mediu la 1 an de CF multiple, diferite de CF tipice, cu asociere de convulsii
afebrile, cu durata pînă la 5-6 ani) şi epilepsia mioclonic-astatică, mai rară [24]. Ar fi binevenit
studiul genetic molecular a familiilor cu astfel de manifestări, pentru identificarea genelor specifice
CF şi epilepsiilor generalizate. Este frecventă asocierea CF şi epilepsiei cu scleroză temporală
medială, în special în cazul CF complicate, cu durată îndelungată [7].
Prognosticul pe termen lung al epilepsiei secundare, capacităţilor neurologice, motorii, cognitive şi
educaţionale nu a fost influenţat de tipul de tratament aplicat în copilărie [22].
Există o asociere preferenţială între CF şi epilepsia temporală şi o asociere mai puţin preferenţială
între CF şi epilepsia generalizată [19]. Conform studiilor, CF nu par a fi un factor de risc evident
pentru epilepsia extra-temporală.
Relaţia dintre CF şi epilepsia secundară este frecvent genetică. Studiile genetice moleculare şi clinice
recente sugerează că sunt o serie de sindroame genetice specifice pentru CF [23].
Impactul CF asupra cheltuielilor de resurse ale serviciului de ocrotire a sănătăţii au determinat
studierea mai activă a acestora începînd cu anii 90 ai secolului trecut în mai multe ţări. În SUA şi
Europa grupurile de experţi au elaborat primele ghiduri de management şi tratament al CF. În
întreaga lume medicală solicitările pentru ghidurile de practică sunt în creştere continuă. Societăţile
ştiinţifice medicale internaţionale reeditează periodic (1 dată la 3-4 ani) ghidurile deja publicate.
Actualitatea bolii se conturează şi în spaţiul postsovietic, inclusiv în Republica Moldova – apar
publicaţii cu referire la CF, au fost editate primele recomandări locale de management al copilului cu
CF.
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Echipele AMU profil general şi specializat 903
Descriere Motivele Paşii
Protecţia personalului
Protejarea personalului medical
în timpul contactului cu
pacientul
Obligatoriu:
• Protecţia personalului prin
utilizarea articolelor de protecţie
(mănuşi, halate, măşti)
1. Diagnostic
1.1. Examenul clinic
Diagnosticul de urgenţă a CF
permite acordarea rapidă a
ajutorului medical ce contribuie
la reducerea considerabilă a
complicaţiilor
Obligatoriu
• Anamneza (casetele 6, 7)
• Examen fizic (caseta 8)
2. Tratament
2.1. Tratamentul de
urgenţă la etapa
prespitalicească
C.2.2.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)
Iniţierea timpurie a
tratamentului de urgenţă
stopează progresarea şi previne
sechelele grave [21]
Obligatoriu:
• Tratamentul CF complicate cu
status epilepticus şi edem cerebral
acut
(Algoritmul C.1.1.) (caseta 17)
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
8
• Tratamentul CF la etapa
prespitalicească (caseta 18)
2.2. Transportarea în
secţia specializată
C.2.2.5.
Stabilizarea şi monitorizarea
funcţiilor vitale permite
evaluarea complicaţiilor şi
transportarea pacientului în
staţionarul de profil
Obligatoriu:
• Aprecierea criteriilor de
spitalizare şi asigurarea
posibilităţilor de transport
(casetele 14, 15)
B.2. Nivelul instituţiilor de asistenţă medicală primară (medicul de familie)
Descriere Motivele Paşii
1. Diagnostic
2.2. Confirmarea
diagnosticului de CF şi
evaluarea gradului de
afectare
C.2.2.1. – C.2.2.4.
• Anamneza permite
suspectarea CF la majoritatea
pacienţilor [3, 21]
• Sindromul convulsiv este
prezent la toţi pacienţii cu CF
[15, 16, 21]
• Semnele fizice patologice pot
lipsi dar sunt prezente
semnele neurologice
patologice [21]
• Diagnosticul de CF necesită
investigaţii de laborator,
paraclinice şi imagistice
pentru confirmare [15, 16,
21]
Obligatoriu:
• Anamneza (casetele 6, 7)
• Examenul fizic (caseta 8)
• Examene de laborator, paraclinice
şi imagistice (caseta 9)
• Diagnosticul diferenţial (casetele
10, 11, 12, 13)
2.2. Deciderea
consultului specialistului
şi/sau spitalizării
C.2.2.5.
• Recomandarea consultaţiei
specialistului pacienţilor cu
dificultăţi de diagnostic
diferenţial şi pacienţilor cu
ineficienţa tratamentului
antipiretic şi anticonvulsivant
• Evaluarea criteriilor de spitalizare
(casetele 14, 15)
2. Tratament
2.1.Tratamentul
nemedicamentos la
domiciliu
C.2.2.6.
CF simple, uşoare, fără boli
concomitente şi semne
neurologice anterioare pot
fi tratate cu succes la
domiciliu [15, 16, 21]
Obligatoriu:
• Regim la pat pentru toată
perioada febrilă
• Consumarea fluidelor pentru
corecţia deshidratării şi
menţinerea unui debit urinar
adecvat
• Regim alimentar restrîns pe
parcursul primelor 1-2 zile, apoi
consum de alimente bogate în
vitamine, uşor asimilabile şi cu
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
9
potenţial alergizant redus, cu
limitarea condimentelor şi
produselor iritante (caseta 21)
• Aplicarea metodelor de tratament
antipiretic nemedicamentoase
(fizice) (caseta 18)
2.2. Tratamentul medicamentos la domiciliu
2.2.1. Tratamentul
antipiretic şi
anticonvulsivant
C.2.2.6.
La pacienţii acestui grup (CF
simple, uşoare) efectul clinic
adecvat poate fi obţinut prin
administrarea antipireticelor şi
anticonvulsivantelor [20, 21]
Obligatoriu:
• Tratament antipiretic
medicamentos în caz de febră >
38,0ºC (Paracetamol, Metamizol
(Analgină)) (caseta 18)
• Tratament anticonvulsivant:
􀀹 Diazepam i/v sau i/r apoi
Fenobarbital 5-10 mg/kg/24
ore per os pe toată durata
febrei (casetele 22, 23, 24)
• Tratament de susţinere şi
prevenire a convulsiilor după
stoparea lor:
􀀹 Fenobarbital (caseta 26)
• Evaluarea eficacităţii
tratamentului antipiretic (caseta
20)
2.3. Tratamentul de urgenţă la etapa prespitalicească
2.3.1. Tratamentul de
urgenţă la etapa
prespitalicească
C.2.2.6.1.
(Algoritmul C.1.1.)
Iniţierea timpurie a
tratamentului de urgenţă
stopează progresarea şi previne
sechelele grave [21]
Obligatoriu:
• Tratamentul CF complicate cu
status epilepticus şi edem cerebral
acut (Algoritmul C.1.1.) (caseta
17)
• Tratamentul CF la etapa
prespitalicească (caseta 18)
2.3.2 Transportarea în
secţia specializată
C.2.2.5.
Stabilizarea şi monitorizarea
funcţiilor vitale permite
evaluarea complicaţiilor şi
transportarea pacientului în
staţionarul de profil
Obligatoriu:
• Aprecierea criteriilor de
spitalizare şi asigurarea
posibilităţilor de transport
(casetele 14, 15)
B.3. Nivelul consultativ specializat (neuropediatru)
Descriere Motivele Paşii
1. Diagnostic
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
10
1.1. Confirmarea
diagnosticului de CF şi
evaluarea gradului de
afectare
C.2.2.1. – C.2.2.4.
• Anamneza permite
suspectarea CF la majoritatea
pacienţilor [3, 21]
• Sindromul convulsiv este
prezent la toţi pacienţii cu CF
[15, 16, 21]
• Semnele fizice patologice pot
lipsi dar sunt prezente
semnele neurologice
patologice [21]
• Diagnosticul de CF necesită
investigaţii de laborator,
paraclinice şi imagistice
pentru confirmare [15, 16,
21]
Obligatoriu:
• Anamneza (caseta 6, 7)
• Examenul fizic (caseta 8)
• Examene de laborator, paraclinice
şi imagistice
(caseta 9)
• Diagnosticul diferenţial
(caseta 10, 11, 12, 13)
1.2. Deciderea tacticii de
tratament: staţionar
versus ambulatoriu
C.2.2.5.
• Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 14, 15)
2. Tratamentul la domiciliu
2.1.Tratamentul
nemedicamentos
C.2.2.6.
CF simple, uşoare, fără boli
concomitente şi semne
neurologice anterioare pot
fi tratate cu succes la
domiciliu [15, 16, 21]
Obligatoriu:
• Regim la pat pentru toată
perioada febrilă
• Consumarea fluidelor pentru
corecţia deshidratării şi
menţinerea unui debit urinar
adecvat
• Regim alimentar restrîns pe
parcursul primelor 1-2 zile, apoi
consum de alimente bogate în
vitamine, uşor asimilabile şi cu
potenţial alergizant redus, cu
limitarea condimentelor şi
produselor iritante (caseta 21)
• Aplicarea metodelor de tratament
antipiretic nemedicamentoase
(fizice) (caseta 18)
2.2. Tratamentul medicamentos
2.2.1. Tratamentul
antipiretic şi
anticonvulsivant
C.2.2.6.
La pacienţii acestui grup (CF
simple, uşoare) efectul clinic
adecvat poate fi obţinut prin
administrarea antipireticelor şi
anticonvulsivantelor [20, 21]
Obligatoriu:
• Tratament antipiretic
medicamentos în caz de febră >
38,0ºC (Paracetamol, Metamizol
(Analgin)) (caseta 18)
• Tratament anticonvulsivant:
􀀹 Diazepam i/v sau i/r apoi
Fenobarbital 5-10 mg/kg/24
ore per os pe toată durata
febrei (casetele 22, 23, 24)
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
11
• Tratament de susţinere şi
prevenire a convulsiilor după
stoparea lor:
􀀹 Fenobarbital (caseta 26)
• Evaluarea eficacităţii
tratamentului antipiretic (caseta
20)
3. Supravegherea
temporară
Supravegherea temporară de
către medicul
neuropediatru este indicată
pacienţilor cu risc sporit pentru
evoluţia trenantă a bolii [17]
Obligatoriu:
• Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (în caz de
ineficienţă a tratamentului)
• Consultul după examinarea de
laborator, paraclinică, imagistică
repetată
B.4. Nivelul de staţionar
Descriere Motivele Paşii
1. Spitalizare
C.2.2.5.
• CF simple, uşoare, fără boli
concomitente şi semne
neurologice anterioare pot
fi tratate cu succes la
domiciliu [15, 16, 21]
• Vor fi spitalizate persoanele
care prezintă cel puţin un
criteriu de spitalizare [21,
22]
• Persoanele care prezintă cel
puţin 2 criterii de spitalizare
în SATI – necesită
internarea în SATI [21, 22]
• Criterii de spitalizare secţii cu
profil neuropediatric (spitale
raionale şi municipale)
(casetele 14, 15)
• Criterii de spitalizare secţii
neuropediatrie (spitale
republicane):
cazurile în care nu este
posibilă stabilirea
diagnosticului şi/sau
tratamentul la nivel raional
(municipal)
2. Diagnostic
2.1 Confirmarea
diagnosticului de CF
2.2 Evaluarea gradului de
afectare
2.3 Diagnosticul diferenţial
C.2.2.1 – C.2.2.4.
Tactica de conduită a
pacientului cu CF şi alegerea
tratamentului medicamentos
depind de gradul de afectare şi
complicaţiile bolii, de factorii
de teren (vîrsta şi bolile
concomitente), aprecierea
cărora în unele cazuri este
posibilă numai în condiţii de
staţionar [21, 22, 23]
Obligatoriu:
• Anamneza (caseta 6, 7)
• Examenul fizic (caseta 8)
• Examene de laborator,
paraclinice şi imagistice
(caseta 9)
• Diagnosticul diferenţial
(caseta 10, 11, 12, 13)
3. Tratamentul
3.1 Tratamentul
nemedicamentos
C.2.2.6.
Obligatoriu:
• Regim fizic
• Regim alimentar (caseta 21)
3.2. Tratamentul medicamentos
3.2.1 Tratamentul
antipiretic şi
Tratamentul antipiretic
continuă pînă la normalizarea
temperaturii, iar cel
Obligatoriu:
• Tratament antipiretic
medicamentos în caz de febră
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
12
anticonvulsivant al CF
C.2.2.6.
anticonvulsivant de susţinere
după recomandări [17, 23]
> 38,0ºC (Paracetamol,
Metamizol (Analgină) +
Difenhidramină (Dimedrol))
(caseta 19)
• Tratament anticonvulsivant:
􀀹 Diazepam i/v sau i/r apoi
Fenobarbital 5-10
mg/kg/24 ore per os pe
toată durata febrei
(casetele 22, 23, 24)
• Tratament de susţinere şi
prevenire a convulsiilor după
stoparea lor:
􀀹 Fenobarbital (caseta 26)
• Evaluarea eficacităţii
tratamentului antipiretic
(caseta 20)
4. Externarea • La pacientul fără boli
concomitente, pe fondalul
tratamentului adecvat în
următoarele 24-72 ore
survine stabilizarea clinică
[21]
• În unele cazuri CF pot avea
o evoluţie progresivă [2, 21]
• Externarea pacientului se
recomandă după dispariţia
convulsiilor şi febrei,
manifestărilor neurologice,
normalizarea TA, FCC, FR
[21]
• Criterii de externare (caseta
32)
5. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament (în perioada de
convalescenţă) şi
supraveghere
Extrasul din foia de observaţie va
conţine obligatoriu:
• Diagnosticul precizat,
desfăşurat
• Rezultatele investigaţiilor
efectuate
• Recomandări explicite
pentru pacient
• Recomandări pentru medicul
de familie
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
13
Caz suspect de CF
CF simple (benigne)
febră, semne de intoxicaţie generală, criză
convulsivă generalizată (tonică, clonică, tonicoclonică)
sau atonică, durata < 15 min., se poate
repeta o dată timp de 24 ore, fără antecedente
neurologice anterioare, istoric familial negativ
pentru epilepsie dar posibil pozitiv pentru CF
CF complexe
febră, semne de intoxicaţie generală, criză convulsivă
focală motorie, sau unilaterală, durata > 15 min., se poate
repeta multiplu timp de 24 ore, antecedente neurologice
anterioare, istoric familial pozitiv pentru epilepsie
idiopatică sau genetică, semne meningiene (rigiditate
occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje),
afectarea stării de conştiinţă, complicaţii (status
epilepticus, edem cerebral acut)
Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească efectuată de medicul de familie şi/sau medicul de la
ambulanţă
Status epilepticus
1. Măsuri primare ABC:
A) eliberarea căilor respiratorii
B) aprovizionare cu oxigen
C) menţinerea pulsului şi TA prin perfuzie optimă de lichide
- 20-30ml/kg.
2. Glucoză 20% - 1ml/kg, i/v
3. Tratamentul anticonvulsivant i/v
a) Diazepam i/v sau i/r 0,3-0,5 mg/kg (24 ore), poate fi repetat peste
5-20 min. Acţiune max peste 20 min. Poate provoca depresie
respiratorie.
b) Fenobarbital 10-20 mg/kg, i/v, lent (1 mg/kg/min), poate fi
repetat peste 20 min., 1-2 ori, cîte 5 mg/kg (max 30 mg/kg)
c) Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg, acţiune mai îndelungată ca
Diazepamul
d) Fenitoina (Difenina) 10-20 mg/kg în 20 min. în ser fiziologic,
poate fi repetată peste 20 min, cîte 5 mg/kg, max 1-2 ori (doza max
în 24 ore 30 mg/kg)
4. Puncţia lombară în primele 30 minute a statusului epileptic
5. După ieşirea din status epilepticus se va administra Fenitoină +
Fenobarbital 5-10 mg/kg + preparate de Ca
Edem cerebral acut
1. Poziţia culcată cu ridicarea capului
la 30-40º (preîntîmpină staza venoasă)
2. Aplicaţii reci pe cap
3. Barbiturice: Fenobarbital 10-20
mg/kg/24 ore per os sau i/v,
4. Dexametazon 0,5-1 mg/kg/24 ore
i/m, i/v;
5. Diuretice: Diacarb 15-20 mg/kg/24
ore per os, Glicerol 1 g/kg/24 ore per
os , i/v, Furosemid (Lasex)1-2 mg/kg/2
6. Oxigen umezit
Atenţie! Limitarea introducerii
lichidului în organism cu 50-60% din
necesar (dacă nu este hipotonie
arterială)
Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa (echipa pediatrică de reanimare) după
ameliorarea stării bolnavului
C. 1. ALGORITMI DE CONDUITĂ
C. 1.1. Algoritm de conduită şi asistenţă urgentă a pacientului cu CF complicate la
etapa prespitalicească
Dacă convulsiile se repetă:
a) Fenobarbital 10-20 mg/kg/24 ore per os sau i/v;
b) Fenitoină 5 mg/kg;
b) Paraldehidă 4%, i/v sau i/r, 0,1-0,3 ml/kg (1:1 cu ulei de măsline)
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
14
C. 1.2. Algoritm de conduită şi diagnostic a pacientului cu CF la etapa
prespitalicească
Prima vizită
Examinări
CLINICE
• Anamneza
- Febră, criză convulsivă specifică CF
- Antecedente neurologice
- Boli concomitente
• Examen fizic şi neurologic
PARACLINICE
• Analiza generală a sîngelui
• Analiza electrolitică a sîngelui
• Analiza biochimică a sîngelui: ureea
• Glicemia
• Ionograma: calciu, magneziu
• Oftalmoscopia
• Examenul ecografic al organelor interne
• Consultaţiile specialiştilor din alte domenii (pediatru, oftalmolog, infecţionist,
genetician, neurochirurg, nefrolog, endocrinolog etc.)
EVALUAREA GRADULUI DE AFECTARE
- Febra
- Starea de conştienţă
- Manifestările cardio-vasculare (TA, FCC) şi respiratorii (FR)
- Manifestările neurologice
- Complicaţii
Deciderea necesităţii spitalizării
Nu necesită spitalizare
(lipsesc criteriile de spitalizare)
Iniţierea tratamentului la domiciliu
Contact telefonic a 2-a zi (după 24 ore de la
iniţierea tratamentului)
A doua vizită activă (peste 48h de la iniţierea
tratamentului)
Prezintă criterii de spitalizare:
• Vîrsta < 2 ani
• Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu
• Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebrală, în special o
neuroinfecţie
• Necesitatea de a investiga şi trata cauza febrei
• CF complexă cu durata > 20 min., cu manifestări focale, repetată în timpul
aceluiaşi episod de boală sau cu recuperare incompletă după 1 oră;
• CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne
meningiene şi afectarea stării de conştienţă
• CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne
meningiene, afectarea stării de conştienţă şi status epilepticus, edem cerebral
acut
• Prezenţa cel puţin al unui dintre criteriile de spitalizare în SATI
• Condiţii inadecvate de îngrijire a copilului la domiciliu
Minim unul din criteriile de spitalizare în SATI:
• Afectarea stării de conştienţă
• Hiperpirexie (temperatura corporala >39ºC)
• Tahipnee (FR>30-40/minut)
• Necesitatea ventilaţiei asistate
• Hipotensiune: TAs<90 mm Hg si/sau TAd<60 mm Hg, sau prabuşirea TA
cu peste 40 mm Hg fără o altă cauză cunoscută
• Tahicardie excesivă: FCC >125/minut, sau neadecvată febrei
• Semne de TIC ridicată (edem papilar, bombarea fontanelei)
• Semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi,
semn Lessaje)
• CF complexe, recurente, cu grad sever de afectare
• Status epilepticus
• Edem cerbral acut
• Anxietate pronunţată a părinţilor sau îngrijitorilor copilului
Aprecierea eficacităţii tratamentului
Reevaluarea necesităţii spitalizării
Pacientul trebuie spitalizat!
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
15
C. 1.3. Algoritm de conduită şi diagnostic a pacientului cu CF la etapa spitalicească
Nu
Da
Da
Nu
Da
Nu
Da
Nu Da
Nu
Da
Nu Nu
Da
Da
Copil 3 luni-5 ani
trimis cu CF
Sunt prezente criteriile:
1. Febră
2. Criză convulsivă focală sau unilaterală
3. Durata > 15 minute
4. Status neurologic fără schimbări
patologice
5. Lipsesc antecedentele neurologice
Criterii de evaluare şi tratament pentru un
copil cu convulsii non-febrile
1. Evaluare pentru determinarea cauzei febrei
2. Tratamentul adecvat al maladiei infecţioase, dacă a fost depistată
3. Tratament antipiretic
4. După necesitate: electroliţii serici, Ca, Mg, P, glicemia
5. După necesitate: radiografia craniană, oftalmoscopia, EEG, NSG,
CT/RMN
1. Semne meningiene
(redoare occipitală, semn Kernig, semn
Brudzinschi, semn Lessaje)
2. Status epilepticus
Puncţie lombară
Copil < 1 an
Evaluarea posibilităţii puncţiei
lombare (absenţa semnelor
meningiene la un copil < 1 an nu
exclude meningita)
Au fost administrate antibiotice anterior
adresării cu CF ?
Evaluarea posibilităţii puncţiei
lombare (antibioterapia poate
masca semnele meningiene)
Copil 12-18 luni
Evaluarea posibilităţii puncţiei
lombare (semnele meningiene
la 12-18 luni pot fi mascate)
Copil > 18 luni cu CF fără semne
meningiene
Puncţia lombară nu se va efectua
A fost realizată puncţia
lombară?
Copil cu CF
Pacient stabil
Spitalizare
1. Îngrijire obişnuită
2. Instruirea părinţilor despre
CF
3. Nu necesită EEG pentru
supraveghere
Semne de meningită
bacteriană
Tratamentul
meningitei bacteriene
Evaluare şi tratament al
altor anomalii depistate
Rezultate anormale ale
puncţiei lombare
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
16
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI PROCEDURILOR
C.2.1, status-ului epileptic
Caseta 1.
• Convulsii febrile simple (benigne) - sunt primar generalizate, cu durata medie mai mult de 5
minute, nu se mai repetă pe parcursul aceluiaşi puseu febril sau în afebrilitate, fără anomalii
neurologice postcritice sau afectarea stării mentale;
• Convulsii febrile complexe - sunt focale sau unilaterale, durata medie peste 5 minute, se pot
repeta în serie pe parcursul a 24 ore sau pe fond de febră, pot trece în status epilepticus, cu
anomalii neurologice postcritice, semne de iritaţie meningeală sau afectarea stării mentale.
C.2.2 Conduita pacientului cu convulsii febrile
Caseta 3. Obiectivele procedurilor de diagnostic în CF
• Identificarea unei afecţiuni neurologice sau metabolice în cazul CF complexe iniţiale;
• Identificarea etiologiei CF;
• Estimarea factorilor de risc pentru evoluţia nefavorabilă a CF.
Caseta 4. Procedurile de diagnostic în CF
• Anamneză;
• Examenul clinic complet, inclusiv examen neurologic;
• Investigaţiile de laborator şi paraclinice;
• EEG, NSG transfontanelară, CT/RMN;
• Oftalmoscopia;
• Puncţia lombară.
Caseta 2. Clasificarea internaţională al status-ului epileptic
1. Status epilepticus convulsiv (generalizat)
1.1. tonico-clonic (grand mal)
1.2. tonic, clonic
1.3. mioclonic
1.4. atonic
2. Status epilepticus non-convulsiv*
2.1. Status absenţă (stupor spike şi de undă, status epilepticus cu spike-uri şi unde „3 pe secundă”,
status epilepticus minor)
3. Status epilepticus parţial
3.1. simplu (focal motor, epilepsia partialis continua)
3.2. disfazic
3.3. complex (status epileptic repetat, stupor epileptic prelungit, status epilepticus de lob temporal,
status epilepticus psiho-motor)
4. Neonatal
* Hipsaritmia este considerată de mulţi autori o formă de status non-convulsiv.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
17
Caseta 5. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu CF
• Determinarea gradului de afectare a copilului:
􀀹 starea de conştiinţă;
􀀹 manifestări de impregnare infecţioasă (febră, greţuri, vomă, anorexie, astenie etc.);
􀀹 manifestări convulsive (crize generalizate (tonice, tonico-clonice, clonice, atonice), crize focale
sau unilaterale);
􀀹 manifestări neurologice de focar;
􀀹 manifestări cardio-vasculare (TA, FCC);
􀀹 manifestări neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoză; vaso-motorii (accese de paloare));
􀀹 complicaţii (traumatism prin cădere sau rănire de obiectele înconjurătoare, aspiraţia de lichid în
căile aeriene, reacţii adverse din partea medicamentelor utilizate, status epilepticus, edem
cerebral acut, decorticaţie, decerebrare, epilepsie, paralizie cerebrală, deces).
• Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv în SATI, bolile concomitente
• Alcătuirea planului de tratament
C.2.2.1 Anamneza
Caseta 6. Recomandări pentru culegerea anamnezei
• Debutul bolii cu febră (acut sau insidios, cînd anume);
• Semne ale bolii cu febră la care s-a asociat criza convulsivă (congestie nazală, rinoree, otalgie,
cefalee, dureri în gît, polipnee, dureri abdominale, vomă, diaree (scaune muco-purulente, cu
striuri de sînge));
• Debutul crizei convulsive;
• Durata crizei convulsive;
• Descrierea crizei convulsive (tip, localizare);
• Asociată sau nu cu pierderea conştiinţei;
• Prezenţa/absenţa fenomenului de urinare spontană;
• Muşcarea limbii;
• Durata perioadei postcritice;
• Deficit motor tranzitor sau permanent (paralizia Todd) în perioada postcritică;
• Manifestările neurologice postcritice (copilul este mai "moale", nereceptiv la joacă);
• Repetarea crizei convulsive în aceeaşi zi;
• Evidenţierea factorilor de risc pentru recurenţa crizei convulsive:
􀀹 vîrstă mică de debut;
􀀹 istoric de CF la rudele de prim grad;
􀀹 durată scurtă a febrei înainte de prima criză convulsivă;
􀀹 febră relativ joasă la momentul crizei convulsive iniţiale;
􀀹 posibil istoric familial de convulsii afebrile;
• Boli cronice în antecedente
• Infecţii recurente în antecedente
• Crize convulsive anterioare
• Antecedente de suferinţă pre, intra şi postnatală (hipoxie, traumatism obstetrical etc.)
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
18
Caseta 7. Factori de risc cu care se poate asocia cu debutul unei CF iniţiale
• Rude de gradul I sau II cu istoric de CF sau afebrile;
• Condiţii insuficiente de îngrijire;
• Retard neonatal > 28 zile;
• Retard în dezvoltare;
• Febră foarte înaltă;
• Infecţii virale (influenza A, herpes virus uman-6, metapneumovirus);
• Anemie feriprivă;
• Concentraţie serică scăzută de Na;
• Dificultăţi de respiraţie;
• Asfixie neonatală;
• Circulare de cordon ombilical;
• Vaccinare: difteria-tetanus-pertussis (DTP), rujeolă, rubeolă, varicella.
C.2.2.2 Examenul fizic
Caseta 8. Regulile examenului fizic în CF
• Examen fizic complet
• Examen neurologic:
􀀹 semne de focar;
􀀹 semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje);
􀀹 starea de conştiinţă.
Notă:
Tabloul clinic al CF este foarte variat în funcţie de etiologie, vîrstă, boli concomitente, reactivitatea
organismului gazdă.
Particularităţile clinice pot fi generalizate în următoarele momente cheie:
􀀹 Manifestările clinice clasice ale CF (debutul acut, cu febră certă, criză convulsivă generalizată,
absenţa altor semne de afectare a sistem nervos etc.) nu sunt specifice pentru toate cazurile,
uneori, pot lipsi;
􀀹 Recurenţele convulsive sunt mai frecvente atunci cînd prima criză convulsivă apare precoce
(înainte de 1 an - 50%, după 1 an - 28%);
􀀹 Un diagnostic etiologic cert de CF nu este posibil doar în baza datelor clinice şi de laborator;
􀀹 Cele mai frecvente infecţii asociate cu CF sunt: infecţia tractului respirator superior (în special,
virozele acute), otita medie, pneumonia, gastro-enterita, infecţia tractului urinar, exantema
subitum (Human Herpes Virus 6).
C.2.2.3. Investigaţii paraclinice
Caseta 9. Investigaţii paraclinice
Investigaţii obligatorii:
• Analiza generală a sîngelui
• Analiza generală a urinii
• Analiza biochimică a sîngelui: ureea
• Glicemia a jeune
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
19
Investigaţii recomandate:
• Puncţia lombară şi examinarea LCR
Indicaţii relative:
􀀹 copiii sub 18 luni starea gravă inexplicabilă;
Indicaţii absolute:
􀀹 semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje) şi
simptome de meningită (peteşii cutanate, somnolenţă, slăbiciune etc, fontanela tensionată şi
bombată, dehiscenţa suturilor craniene);
􀀹 CF complexe (focale, cu durata > 15 min., multiple în 24 ore), rezistente;
􀀹 status epilepticus.
Contraindicaţii relative:
􀀹 simptome de şoc septic;
􀀹 diagnostic clinic de meningită invazivă cu erupţii hemoragice;
􀀹 TIC ridicată cu edem – tumefierea creierului;
􀀹 simptome neurologice de focar în fosa posterioară a creierului.
• Ionograma sîngelui: calciu, magneziu
• Amoniemia
• Hemocultura
• Coprocultura (în cazul prezenţei unei diarei muco-purulente sau sanguinolente)
• Screening toxicologic (în special, la suspecţia intoxicaţiei cu Pb sau cu unele medicamente
(antidepresive triciclice, Clorpromazină, Atropină, Aspirină, Valpruate - administrate în doze
mari))
• EEG
• NSG transfontanelară, CT/RMN în caz de: schimbări la examenul neurologic, persistenţa CF în
pofida tratamentului profilactic, CF complexe, CF simple recidivante (> 2)
• Oftalmoscopia
• Examenul ecografic al organelor interne (la pacienţii cu boli concomitente)
• Consultaţiile specialiştilor din alte domenii (pediatru, genetician, oftalmolog, neurochirurg,
infecţionist, nefrolog, endocrinolog etc.)
Notă:
Investigaţiile paraclinice sunt necesare, în special, în cazul convulsiilor febrile complexe iniţiale,
pentru precizarea unei afecţiuni neurologice sau metabolice.
Puncţia lombară şi examinarea LCR
􀀹 se va efectua conform indicaţiilor;
􀀹 confirmă CF complexe determinate de afecţiuni neurologice (meningita bacteriană, meningoencefalita
virală);
􀀹 un rezultat negativ nu exclude întotdeauna o meningită la debut, deaceea se recomandă repetarea
examinării;
􀀹 permite evaluarea în dinamică a procesului patologic, rezoluţia sau progresarea;
􀀹 confirmă unele complicaţii: status epilepticus, edem cerebral acut
􀀹 ameliorează starea copilului (dispar convulsiile, scade febra) prin scăderea TIC.
Hemocultura are o valoare diagnostică limitată.
Examenul EEG
􀀹 Este recomandată în toate cazurile CF primare;
􀀹 Este necesară în cazul CF complexe, anomaliilor neurologice anterioare;
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
20
􀀹 Poate fi efectuată la cîteva zile sau săptămîni după criza convulsivă în secţia de epileptiologie şi
diagnostic neurofuncţional a ICŞOSM şi C;
􀀹 Anomaliile lente, focale indică o afecţiune focală, acută (encefalită, infarct cerebral, tumoare
cerebrală, stare postictus);
􀀹 Anomaliile lente, generalizate indică un proces difuz (encefalită, edem cerebral, anomalie
cerebrală persistentă, stare postictus);
􀀹 Vîrfurile localizate indică o localizare probabilă a activităţii convulsivante;
􀀹 Descărcările vărf-undă se consideră epileptogene;
􀀹 Anomaliile paroxistice sunt mai specifice copiilor cu CF complexe.
Tomografia computerizată şi/sau RMN sunt necesare la pacienţii cu aspecte patologice depistate la
examenul neurologic, persistenţa anomaliilor neurologice de focar, convulsiilor parţiale continue sau
anomalii lente, focale depistate pe EEG. Nu sunt necesare în cazul CF simple.
C.2.2.4 Diagnosticul diferenţial
Caseta 10. Diagnosticul diferenţial al CF
• Frisonul febril
• Debutul unei epilepsii cronice asociată cu febră
• Crize simptomatice în cadrul unor afecţiuni neurologice acute (meningitele purulente,
encefalitele virale, tumori, abcese cerebrale etc.)
Caseta 11. Condiţii în care febra poate fi prezentă ca simptom
• Maladii infecţioase:
􀀹 virale;
􀀹 bacteriene;
􀀹 boala Lyme; malaria; sifilisul; tularemia.
• Reacţia la un vaccin
• Colagenoze (boala Kawasaki, purpura Schonlein-Henoch, artrita reumatoidă juvenilă, febra
reumatică acută)
• Maladii maligne:
􀀹 limfom Hodjkin sau non-Hodjkin;
􀀹 maladii limfoproliferative;
􀀹 carcinom renal şi hepatocelular;
􀀹 leucemia.
• Maladii reumatice:
􀀹 arterită temporală/arterită cu celule gigante;
􀀹 boala Still;
􀀹 lupus eritematos sistemic;
􀀹 sarcoidoza;
􀀹 artrită reumatoidă.
• Maladii intestinale cu sindrom inflamator
• Indusă de medicamente (administrarea unui medicament nou sau produs biologic, des asociată cu
rash cutanat, eozinofilie)
• Maladii endocrine (tireotoxicoza, feocromocitom)
• Embolie pulmonară (febră uşoară, semne ale unei maladii trombembolice)
• Osteomielită
• Abces ocult
• Abces intraabdominal
• Maladii genetice (febră familială mediteraneană)
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
21
Caseta 12. Condiţii în care convulsiile pot fi prezente ca simptom
• Epilepsia şi sindroame epileptice primare
• Convulsii secundare (epilepsii simptomatice):
􀀹 disgenezii cerebrale (tulburări de migrare neuronală, heterotopii, lissencefalie)
􀀹 infecţii congenitale (complexul TORCH - toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirul, herpes
simplex virus, sifilis)
􀀹 anomalii metabolice (tulburări electrolitice (hiponatriemia, hipernatriemia, hipomagneziemia,
hipocalciemia), hipoglicemia)
􀀹 deficienţa de piridoxină
􀀹 maladii metabolice (aminoacidopatii, acidemii organice, defecte ale ciclului ureei, maladii
mitocondriale, maladii peroxisomale, maladii de depozitare a glicogenului, maladii ale
metabolismului glucidic, sialidoze)
􀀹 maladii degenerative (maladia Alpers, sindromul Rett, maladia Unterricht-Lundborg, maladia
Lafora, lipofuscinoza ceroidă neronală)
􀀹 maladii genetice (sindromul Angelman, sindromul Aicardi, sindromul Smith-Lemli-Opitz)
􀀹 efectul unor medicamente, intoxicaţii sau suspendarea unor medicamente (frecvent, sedative)
􀀹 traumatism cranio-cerebral
􀀹 leziuni ale structurale cerebrale (tumori, hematom subdural, abces)
􀀹 maladii cerebro-vasculare (ischemie cerebrală, hemoragie intracerebrală, hemoragie
subarahnoidiană)
􀀹 encefalopatie hipoxi-ischemică
􀀹 neuroinfecţii (meningită, encefalită)
􀀹 encefalita Rasmussen, encefalita Hashimoto
􀀹 hipoxia
• Convulsii non-epileptice (nu sunt asociate cu o activitate cerebrală patologică; frecvente în
sincope, lipotimii, reflux gastro-esofagian, aritmii, migrenă, vertij paroxismal benign,
parasomnii, afecţiuni psihice (pseudoconvulsii) etc.)
Caseta 13. Maladii în care CF pot fi prezente ca simptom
• Sindrom Gitelman - defect ereditar rar a tubilor contorţi distali renali;
• Neuropatia ereditară senzorială şi autonomă de n. III (HSAN III sau disautonomie familială) –
maladie genetică a sistemului nervos vegetativ, moştenită autozom recesiv; se datorează mutaţiei
genei IKBKAP de pe cromozomul 9q31.
• Sindromul de retard mental, keratokonus, bloc sino-atrial.
C.2.2.5. Criteriile de spitalizare
Caseta 14. Criteriile de spitalizare planică a pacienţilor cu CF
• Vîrsta copiilor < 2 ani
• Imposibilitatea vizitei precoce a medicului la domiciliu
• Necesitatea de a exclude sau confirma o patologie cerebrală, în special o neuroinfecţie
• Necesitatea de a investiga şi trata cauza febrei
• CF complexă cu durata > 15 min., cu manifestări focale, repetată în timpul aceluiaşi episod de
boală sau cu recuperare incompletă după 1 oră;
• CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene şi afectarea stării
de conştiinţă
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
22
• CF complexe asociate cu anomalii neurologice postcritice, semne meningiene (redoare
occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje), afectarea stării de conştiinţă, status
epilepticus, edem cerebral acut, semne de hipertensiune intracraniană
• Prezenţa cel puţin al unui dintre criteriile de spitalizare în SATI
• Condiţii inadecvate de îngrijire a copilului la domiciliu
Notă: dorinţa familiei unui pacient, care suportă convulsii febrile simple cu grad de afectare uşoară,
de a se trata în condiţii de staţionar de asemenea pledează pentru spitalizarea bolnavului.
Caseta 15. Criteriile de spitalizare în SATI a pacienţilor cu CF
• Afectarea stării de conştiinţă
• Hiperpirexie (temperatura corporala >38,5ºC)
• Tahipnee (FR>30/minut)
• Necesitatea ventilaţiei asistate
• Hipotensiune: TAs<90 mm Hg şi/sau TAd<60 mm Hg, sau prăbuşirea TA cu peste 40 mm Hg
fără o altă cauză cunoscută
• Tahicardie excesivă: FCC >125/minut, sau neadecvată febrei
• Semne de TIC ridicată (edem papilar, bombarea fontanelei)
• Semne meningiene (redoare occipitală, semn Kernig, semn Brudzinschi, semn Lessaje)
• CF complexe, recurente, cu grad sever de afectare
• Status epilepticus
• Edem cerebral acut
• Anxietatea părinţilor sau îngrijitorilor copilului
C.2.2.6 Tratamentul CF
Odată stabilit, diagnosticul de CF indică necesitatea scoaterii pacientului din criză şi iniţierii
medicaţiei antipiretice, în caz de febră >38,0ºC, şi medicaţiei anticonvulsivante.
Caseta 16. Recomandări pentru evitarea complicaţiilor în timpul crizei convulsive febrile
• Copilul va fi plasat aşa încît să se evite traumatismul fizic;
• Asigurarea libertăţii căilor aeriene prin poziţionare în decubit lateral;
• Capul va fi înclinat lateral, pentru evitarea obstrucţiei căilor aeriene superioare cu secreţii;
• Tratarea rapidă a CF complexe, prelungite pentru prevenirea sechelelor neurologice.
C.2.2.6.1. Tratamentul stărilor de urgenţă în CF la etapa prespitalicească
Caseta 17. Paşii obligatorii în acordarea asistenţei de urgenţă prespitalicească în CF
(Algoritmul C.1.1.)
1. Determinarea gradului de urgenţă
2. Asistenţa de urgenţă prespitalicească
3. Aprecierea transportabilităţii pacientului
4. Transportarea pacientului la spital
Caseta 18. Tratamentul CF la etapa prespitalicească
• Metode nemedicamentoase de scădere a febrei:
􀀹 descoperirea parţială a tegumentelor;
􀀹 ştergerea tegumentelor cu burete înmuiat în apă călduţă;
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
23
C.2.2.6.2. Tratamentul CF la etapa spitalicească
Caseta 19. Tratamentul febrei > 38,0°C la etapa spitalicească
1. Metode nemedicamentoase - fizice
Se va evita supraîncălzirea prin:
􀀹 descoperirea parţială a tegumentelor;
􀀹 ştergerea tegumentelor cu burete înmuiat în apă
călduţă;
􀀹 fricţii tegumentare uşoare pentru stimularea
vasodilataţiei.
2. Metode medicamentoase - antipiretice 􀀹 per os şi/sau i/r:
􀂃 Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg
fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau
􀂃 Metamizol (Analgină) 10 mg/kg x 4/24 ore
Al doilea antipiretic se va prescrie numai în caz de
eşec a monoterapiei corect prescrise:
􀀹 I/V (în caz de intoleranţă digestivă, febră >39°C
sau antecedente convulsive):
􀂃 Metamizol (Analgină) 15 mg/kg x 4/24 ore
􀂃 Metamizol (Analgină) 50%-0,2 ml+
Difenhidramină (Dimedrol) 1%- 0,5 ml, i/m
Caseta 20. Criteriile eficacităţii tratamentului febrei
• Temperatura corpului < 38,0ºC
• Lipsa CF recurente
Caseta 21. Tratamentul simptomatic nemedicamentos al pacientului cu CF
• Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă. Se va încuraja schimbarea poziţiei
corpului (întoarcerea pe o parte).
• Consumarea fluidelor pentru corecţia stării de deshidratare şi menţinerea unui debit urinar
adecvat (peste 1-1,5 l/24 ore).
• Regim alimentar restrîns în primele 1-2 zile (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe), apoi consum de
alimente bogate în vitamine, uşor asimilabile, cu potenţial alergizant redus, cu limitarea
condimentelor şi produselor iritante.
􀀹 fricţii tegumentare uşoare pentru stimularea vasodilataţiei.
• Antipiretice per os şi/sau i/r:
􀀹 Paracetamol 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 ore sau 60 mg/kg/24 ore
• Al doilea antipiretic se va prescrie numai în caz de eşec a monoterapiei corect prescrise:
i/v (în caz de intoleranţă digestivă, febră >38°C sau antecedente convulsive):
􀀹 Metamizol (Analgină) 50%-0,2 ml+ Difenhidramină (Dimedrol) 1%- 0,5 ml, i/m
• Anticonvulsive – DIAZEPAM (în tratamentul de urgenţă): i/m, i/v (0,3 mg/kg, cîte 1mg/minut)
sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pînă la vîrsta de 3 ani, maxim 10 mg la vîrsta > 3 ani), apoi,
Fenobarbital profilactic, per os 5-10 mg/kg/24 ore pe toată durata febrei.
• Tratament de susţinere - Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os, timp de 10-12 zile de
temperatură corporală normală.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
24
Caseta 22. Tratamentul anticonvulsivant al pacientului cu CF la etapa spitalicească
• DIAZEPAM: i/m, i/v (0,3 mg/kg, cîte 1mg/minut) sau i/r - 0,5 mg/kg (maxim 5 mg pînă la vîrsta
de 3 ani, maxim 10 mg la vîrsta > 3 ani);
Notă: Nu se permite depăşirea dozei de 3 mg/kg – risc de stop respirator.
• Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 ore i/v;
• După stoparea acceselor şi revenirea conştiinţei se administrează Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore
per os pînă la 1 lună.
! În caz de edem cerebral acut
1. Pat funcţional cu ridicarea capului la 30-40º (preîntîmpină staza venoasă)
2. Aplicaţii reci pe cap
3. Limitarea introducerii lichidului în organism cu 50-60% din necesar (dacă nu este hipotonie
arterială)
4. Hiperventilaţie - PCO2 25 mm Hg pînă la 36 ore
5. Dexametazon 0,5-1 mg/kg
6. Barbiturice: Tiopental Na 1 mg/kg per os; Etaminal Na 1 mg/kg/h, Fenobarbital 10-20 mg/kg
7. Lidocaină 1,5 mg/kg
8. Tratament de deshidratare (în primele ore de edem): Manitol 1 g/kg, Glicerol 1 g/kg, i/v,
Furosemid 1-2 mg/kg
Notă: Diureticile sunt periculoase şi pot înrăutăţi starea pacienului cînd avem edem intracelular
(tumefierea creierului)
9. Oxigen
Caseta 23. Recomandări pentru administrarea i/r a Diazepamului
• Diazepamul nediluat este administrat cu ajutorul unei seringi de mărime cît mai mică sau un
cateter mic plasat pe seringă.
• Medicamentul va fi administrat prin introducerea cateterului la o adîncime de 4
cm lîngă mucoasa rectală. Fesele sunt ridicate, apoi strînse timp de 5 minute, cu ţelul evitării
evacuării conţinutului rectal.
• Diazepamul poate fi introdus repetat de 1-2 ori, cu interval de 5-10 minute.
Caseta 24. Recomandări pentru prevenirea recurenţei CF în cîteva ore
• Administrarea Diazepam, i/r (5 mg pînă la vîrsta de 3 ani, 10 mg la vîrsta > 3 ani);
• Îndată după stoparea accesului epileptic se administrează Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore per os
cu Ca glicerofosfat 30-50 mg/kg/24 ore.
Caseta 25. Tratamentul anticonvulsivant în cazul prelungirii CF
• Fenobarbital 10-25 mg/kg/24 ore i/v
• CLONAZEPAM i/v, continuu, cu seringa electrică
• Doza de încărcare 0,01 mg/kg într-o oră.
• Doza de întreţinere 0,05-0,1 mg/kg/24 ore.
• În cazul apariţiei efectului - se va trece la tratament per os.
• În caz de eşec - doza se măreşte pînă la 0,2-0,3 mg/kg/24 ore.
• Dacă CF nu cedează se vor lua măsurile indicate pentru status epilepticus.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
25
Caseta 26. Tratamentul de susţinere după stoparea CF
• Fenobarbital 5-10 mg/kg, timp de 10-12 zile de temperatură corporală normală.
• Este un preparat cu acţiune de lungă durată, are acţiune antiedem cerebral.
C.2.2.7. Evoluţia CF
Caseta 27. Aspecte evolutive ale CF tratate medicamentos
• La pacientul cu CF de scurtă durată, fără boli concomitente, pe fondalul tratamentului adecvat:
􀀹 Vindecare completă după una sau mai multe recurenţe - frecvent, majoritatea pacienţilor;
􀀹 Evoluţie spre epilepsie - neobişnuită.
• La pacientul cu CF complexe mai puţin severe, de lungă durată, cu boli concomitente, pe
fondalul tratamentului:
􀀹 Scleroză temporală medială - dacă CF au apărut la sugar;
􀀹 Evoluţie spre epilepsie mioclonică parţială sau epilepsie polimorfă (care se poate remite) - rar;
􀀹 Vindecare completă - rar.
• La pacientul cu CF complexe severe, de lungă durată, cu boli concomitente, pe fondalul
tratamentului:
􀀹 În CF complexe, unilaterale, foarte îndelungate, pot apare sechele: hemiplegie, retard psihomental
- rar;
􀀹 Deces - frecvent.
Caseta 28. Mortalitatea în CF
• Este mică, dacă nu se pierde nici un minut în tratamentul de urgenţă;
• Majoritatea pacienţilor răspund satisfăcător la tratamentul antipiretic şi anticonvulsivant.
Caseta 29. Dezvoltarea psiho-mentală în CF
• La majoritatea pacienţilor care s-au dezvoltat normal anterior episodului de CF - rămîne
normală;
• Pentru CF simple nu sunt caracteristice tulburările în dezvoltarea intelectuală şi instructiveducativă;
• Pot apare disfuncţii cerebrale minimale.
Caseta 30. Factori de risc ai macroorganismului pentru evoluţia trenantă a CF
• Vîrsta mică de debut;
• Predispoziţia genetică;
• Anomalii neurologice anterioare;
• Boli concomitente;
• Evoluţia severă a bolii;
• Inoportunitatea şi/sau ineficacitatea tratamentului antipiretic şi anticonvulsivant.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
26
Caseta 31. Convulsiile afebrile secundare CF
• Apar în 5-7% cazuri, cu o rată de 2-10 ori mai mare comparativ cu populaţia generală.
• Tipuri frecvente: convulsii motorii generalizate (50%), epilepsie parţială secundară (în special,
epilepsia de lob temporal), absenţe, absenţe mioclonice, epilepsia rolandică benignă, epilepsia
mioclonică severă, sindromul Lennox-Gastaut, epilepsia mioclonică benignă, epilepsia
mioclonică juvenilă.
• Cauze posibile: leziuni neurologice preexistente, predispoziţie genetică, leziuni neurologice
dobîndite.
Caseta 32. Criterii de externare
• Accesele convulsive nu se mai repetă;
• Temperatura corpului < 37,2ºC;
• Lipsa sindromului de impregnare infecţioasă;
• Stabilitate hemodinamică (normotensiune, lipsa tahicardiei);
• Dinamica pozitivă a semnelor fizice şi neurologice;
• Lipsa dinamicii negative la investigaţiile de laborator, paraclinice şi imagistice.
C.2.2.8. Supravegherea pacienţilor cu CF
Caseta 33. Supravegherea pacienţilor cu CF
• Pe parcursul spitalizării se va monitoriza zilnic temperatura corpului, FR, pulsul, TA, starea
conştiinţei şi status-ul neurologic.
• EEG se va efectua repetat 1 dată la 3 luni, pînă la dinamica pozitivă pe 3 EEG succesive.
• EEG se va repeta şi în cazul agravării stării pacientului, şi/sau suspecţiei de progresare (CF
complexe, complicaţii).
• Alte examinări de laborator, paraclinice şi imagistice se vor efectua după necesitate.
Caseta 34. Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu CF de către medicul de familie
• Pacienţii cu CF uşoare:
􀀹 Cei trataţi la domiciliu trebuie vizitaţi activ după 48h de la iniţierea tratamentului antipiretic şi
anticonvulsivant (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi);
􀀹 Supravegheaţi 2-3 săptămîni după debutul bolii.
• Pacienţii cu CF de gravitate medie:
􀀹 Examinaţi la 2-3 saptamîni după debutul bolii;
􀀹 Supravegheaţi timp de 1 an după debutul bolii.
• Pacienţii cu CF severe şi foarte severe:
􀀹 Supravegheaţi 2-3 săptămîni după debutul bolii, după externare;
􀀹 Supravegheaţi timp de 1-3 ani după debutul bolii, după externare.
Notă: CF asociate cu boli concomitente necesită supraveghere suplimentară în funcţie de
recomandările pentru supravegherea bolilor asociate.
Caseta 35. Recomandări pentru imunizarea pacienţilor cu CF
• Împotriva difteriei, tetanus-ului, pertussis-ului şi poliomielitei - se vor realiza în perioada de
sănătate perfectă, şi de dorit ca timpr de 2-4 luni să nu facă febră.
• Copiii < 4 luni care au făcut CF - vor fi examinaţi de medicul de familie.
• Copiii care au făcut CF înainte de imunizare - vor fi supuşi acesteia după ce părinţii au fost
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
27
instruiţi despre managementul febrei şi utilizarea Diazepamului i/r, şi vor fi acoperiţi cu
Fenobarbital 5 mg/kg/24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/24 ore per os în ajun de vacinare
şi 10 zile după vacinare;
• Imunizarea copiilor care au suportat CF, împotriva rujeolei, rubeolei şi varicelei - se va efectua
conform calendarului de imunizări, cu instruirea părinţilor despre managementul febrei şi
utilizarea Diazepamului i/r sub acoperirea cu Fenobarbital 5 mg/kg/24 ore per os + Ca
glicerofosfat 50 mg/kg/24 ore per os în ajun de vacinare şi 10 zile după vacinare.
C.2.3. Profilaxia recurenţelor
Recurenţele pot fi asociate cu riscul unor leziuni cerebrale permanente şi diminuarea coeficientului
intelectual (IQ).
Caseta 36. Factori ce pot prezice apariţia unei recurenţe
• Vîrstă mică de debut (< 12 luni);
• Istoric de CF sau epilepsie la rude de prim grad;
• Interval scurt între debutul febrei şi prima criză convulsivă;
• Febră relativ joasă la momentul crizei convulsive iniţiale (< 40ºC);
• Posibil istoric familial de convulsii afebrile.
Sunt 3 metode de profilaxie: a) profilaxia intermitentă, administrată la primele semne de boală
asociată cu febră; b) profilaxia continuă, care presupune administrarea zilnică a unui
anticonvulsivant; c) fără profilaxie - administrarea imediată a unui anticonvulsivant la debutul crizei
convulsive.
Profilaxia continuă sau intermitentă nu este recomandată în cazul CF simple.
Caseta 37. Profilaxia continuă
Indicaţii:
• Copii < 1 an;
• CF prelungite;
• Convulsii repetate în timpul aceluiaşi episod febril;
• Rude de gradul I cu istoric de convulsii afebrile;
• Dezvoltare anormală anterioară CF.
Medicament Dozaj Concentraţii
terapeutice
Forma de
prezentare
Dezavantaje
Fenobarbital • < 1 an - 4-11 mg/kg/24
ore;
• 1-6 ani - 3-7 mg/kg/24
ore
15 mcg/ml Soluţie:
20 mg-5 ml
Tablete: 10,
15, 100 mg
Diminuare uşoară a
IQ la utilizarea de
lungă durată.
Caseta 38. Profilaxia intermitentă
Medicament Dozaj Concentraţii
terapeutice
Forma de
prezentare
Dezavantaje
Diazepam • 0,3 mg/kg, la interval de
8-12 ore, la febră
>38,0ºC sau la un prim
semn de boală, per os;
Tuburi i/r
5, 10 mg
􀂃 Complianţă
redusă;
􀂃 Febra poate fi
uşoară pînă la
apariţia CF.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
28
• < 3 ani - 5 mg;
• 3-6 ani - 7,5 mg, i/r, la
interval de 12 ore, la
debutul febrei sau
convulsiilor.
Fenobarbital 5-10 mg/kg/24 ore pe parcursul febrei
Caseta 39. Fără profilaxie
Medicament Dozaj Concentraţii
terapeutice
Forma de
prezentare
Dezavantaje
Diazepam • < 3 ani - 5 mg;
• 3-6 ani - 7,5 mg, i/r, la
debutul convulsiilor.
Tuburi i/r
5, 10 mg
Disconfort familial
cînd survine o
convulsie.
Caseta 40. Managementul pe termen îndelungat
• Descreşterea anxietăţii părinţilor;
• Profilaxia medicamentoasă este controversată;
• Antipireticele nu au fost demonstrate ca fiind eficiente în profilaxia recurenţelor CF;
• Nu există evidenţe că tratamentul de profilaxie a recurenţelor ar preveni dezvoltarea epilepsiei.
Caseta 41. Medicamente contraindicate copiilor care au făcut CF sau sunt supuşi unui risc
pentru convulsii
• Camforul (toxic, în special pentru copiii mici).
• Alte terpene administrate în infecţii respiratorii pot stimula convulsiile pe termen îndelungat sau
atunci cînd sunt asociate cu alte medicamente convulsivante (simpatomimetice, derivaţii
piperazinei, antihistaminicele).
• Valproat, Aspirina, perfuzii – dacă nu sunt indicaţii vitale.
C.2.4. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 42. Complicaţiile CF
• Traumatism prin cădere sau rănire de obiectele înconjurătoare;
• Aspiraţia de lichid în căile aeriene;
• Reacţii adverse din partea medicamentelor utilizate;
• Status epilepticus;
• Edem cerebral acut;
• Decorticaţie, decerebrare;
• Epilepsie;
• Paralizie cerebrală;
• Deces.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
29
Caseta 43. Factori de risc ce pot contribui la dezvoltarea epilepsiei după CF
• Dezvoltare neurologică suspectă sau anormală înainte de prima criză convulsivă;
• Istoric familial de convulsii afebrile;
• Debut cu CF complexe;
• CF simple recurente (> 3).
Caseta 44. Sechelele CF
• Hemiplegia;
• Diplegia;
• Coreoatetoza;
• Rigiditatea de decerebrare;
• Retard psihoverbal.
Caseta 45. Puncte de recapitulare
• Pacienţii cu CF simple uşoare pot fi trataţi cu succes la domiciliu (antipiretice, Fenobarbital şi
Ca);
• Pacienţii care prezintă cel puţin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizaţi;
• Pacienţii care prezintă cel puţin 2 criterii de spitalizare în SATI trebuie spitalizaţi în serviciul de
terapie intensivă;
• Diagnosticul de CF se stabileşte în baza anamnezei, examenului clinic, investigaţiilor de
laborator, paraclinice şi imagistice;
• Pacientul cu CF trebuie să beneficieze fără întîrziere de tratament anticonvulsiv şi antipiretic;
• Investigaţiile, nu trebuie să fie o cauză a întîrzierii tratamentului;
• Toţi copii din grupul de risc (encefalopatii perinatale hipoxiischemice, hipoxitraumatice,
encefalopatiile toxi-metabolice, toxi-infecţioase, deateze exudative, anemii, rahitism, paratrofie
etc.) trebuie să primească Fenobarbital 5 mg/kg/ 24 ore per os + Ca glicerofosfat 50 mg/kg/ 24
ore per os pe parcursul febrei.
D. RESURSE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
• medic de familie
• asistenta medicului de familie
Aparataj, utilaj:
• tonometru
• fonendoscop
• laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sîngelui, analizei generale a urinei, ureei, glicemiei
D1. Instituţiile de
AMP
Medicamente:
• antipiretice (Paracetamol)
• anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital)
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
30
Personal:
• medic neuropediatru
• medic neurochirurg
• medic pediatru
• medic oftalmolog
• medic infecţionist
• medic funcţionalist
• medic imagist
• medic laborant
• asistente medicale
Aparataj, utilaj:
• tonometru
• fonendoscop
• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu electroencefalograf
(ICŞOSM şi C)
• ultrasonograf
• tomograf computerizat, aparat RMN
• laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a
sîngelui, analizei generale a urinei, electroliţilor, ionogramei,
indicilor biochimici (glicemiei, ureei serice), indicilor
toxicologici, amoniemiei, hemoculturii, coprogramei
D2. Instituţiile
consultativdiagnostice
Medicamente:
• antipiretice (Paracetamol)
• anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital)
• preparate de Ca
• preparate metabolice
• preparate desensibilizante
• glucocorticoizi
Personal:
• medic neuropediatru
• medic funcţionalist
• medic imagist
• medici laboranţi
• asistente medicale
• acces la consultaţii calificate: pediatru, genetician, neurochirurg,
oftalmolog, infecţionist, nefrolog, endocrinolog
Aparataj, utilaj:
• este comun cu cel al secţiilor consultativ-diagnostice raionale,
municipale şi republicane
• laborator microbiologic şi imunologic
D.3 Secţiile de
neuropediatrie ale
spitalelor
raionale,
municipale şi
republicane
Medicamente:
• antipiretice (Paracetamol)
• anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital)
• preparate de Ca
• oxigen
• medicamente pentru tratamentul complicaţiilor
• medicamente pentru tratamentul maladiilor concomitente
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
31
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII
PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
№
Scopurile
protocolului
Măsurarea atingerii
scopului Numărător Numitor
1. Sporirea calităţii
examinării clinice
şi paraclinice a
pacienţilor cu CF
1.1. Proporţia de
pacienţi, cu vîrsta pînă
la18 ani,
diagnosticaţi cu CF
cărora li s-a efectuat
examenul clinic şi
paraclinic obligatoriu
complet (în condiţii de
ambulatoriu şi
staţionar), conform
recomandărilor
„Protocolului clinic
naţional CF”pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numărul de pacienţi,
cu vîrsta pînă la18
ani, diagnosticaţi cu
CF, cărora li s-a
efectuat examenul
clinic şi paraclinic
obligatoriu complet
(în condiţii de
ambulator şi
staţionar), conform
recomandărilor
„Protocolului
clinic naţional CF”
pe parcursul
ultimelor 12 luni X
100
Numărul total de
pacienţi, cu vîrsta
pînă la 18 ani, care
se află în
supravegherea
medicului de
familie cu
diagnoza de CF pe
parcursul ultimelor
12 luni
2. Îmbunătăţirea
calităţii
tratamentului
pacienţilor cu CF
2.1. Proporţia
pacienţilor, cu vîrsta
pînă la18 ani,
diagnosticaţi cu CF,
cărora li sa acordat
primului ajutor
calificat la etapa
prespitalicească de
către AMU generală şi
specializată, conform
recomandărilor
„Protocolului clinic
naţional CF” pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numărul de pacienţi,
cu vîrsta pînă la18
ani, diagnosticaţi cu
CF, cărora li sa
acordat primul ajutor
calificat la etapa
prespitalicească de
către AMU generală
şi specializată,
conform
recomandărilor
„Protocolului clinic
naţional CF” pe
parcursul ultimelor
12 luni X 100
Numărul total de
pacienţi, cu vîrsta
de pînă la18 ani,
care se află în
supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
32
2.2. Proporţia
pacienţilor, cu vîrsta
pînă la18 ani,
diagnosticaţi cu CF,
cărora li sa acordat
primului ajutor
calificat la etapa
prespitalicească de
către medicul de
familie, conform
recomandărilor
„Protocolului clinic
naţional CF” pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numărul de pacienţi,
cu vîrsta pînă la18
ani, diagnosticaţi cu
CF, cărora li sa
acordat primul ajutor
calificat la etapa
prespitalicească de
către medicul de
familie, conform
recomandărilor
„Protocolului clinic
naţional CF” pe
parcursul ultimelor
12 luni X 100
Numărul total de
pacienţi, cu vîrsta
de pînă la18 ani,
care se află în
supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
3. Îmbunătăţirea
profilaxiei
recurentelor la
pacienţi cu CF
3.1. Proporţia
pacienţilor, cu vîrsta
pînă la18 ani, cu
diagnoza de CF care
au dezvoltat recurente
pe parcursul ultimilor
12 luni
Numărul de pacienţi,
cu vîrsta pînă la18
ani, cu diagnoza de
CF, care au dezvoltat
recurente pe
parcursul ultimilor
12 luni X 100
Numărul total de
pacienţi, cu vîrsta
de pînă la18 ani,
care se află în
supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
4. Micşorarea
numărului cazurilor
de invalidizare
neuro-psihică prin
CF
4. Proporţia
pacienţilor, cu vîrsta
pînă la18 ani,
invalidizaţi neuropsihic
prin CF pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numărul de pacienţi,
cu vîrsta pînă la18
ani, invalidizaţi
neuro-psihic prin CF
parcursul ultimelor
12 luni
Numărul total de
pacienţi, cu vîrsta
pînă la18 ani, aflaţi
în supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
5. Micşorarea
numărului cazurilor
de deces prin CF
5.1. Proporţia
pacienţilor, cu vîrsta
pînă la18 ani, care au
decedat prin CF pe
parcursul ultimelor 12
luni
Numărul de pacienţi,
cu vîrsta pînă la18
ani, care au decedat
prin CF pe
parcursul ultimelor
12 luni
Numărul total de
pacienţi, cu vîrsta
pînă la 18 ani, aflaţi
în supravegherea
medicului de
familie cu diagnoza
de CF pe parcursul
ultimelor 12 luni
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
33
ANEXE
Anexa 1. Formular de consultaţie la medicul de familie pentru convulsii febrile
№ Factorii evaluaţi Data Data Data Data
1. Febra (da/nu, specificaţi)
2. Alte simptome şi semne de impregnare
infecţioasă (da/nu, specificaţi)
3. Tabloul crizei convulsive (specificaţi)
4. FR (specificaţi)
5. FCC (specificaţi)
6. Nivelul TA sistolice şi diastolice
(specificaţi)
7. Alte semne fizice patologice
(da/nu, specificaţi)
8. Analiza generală a sîngelui
9. Analiza generală de urină
10. Glicemia a jeun
11. Ureea serică
12. Consultul medicului neuropediatru
(concluzia)
Pacient ___________________________________băiat/fată; Anul naşterii______________
Anexa 2. Ghidul pacientului cu Convulsii Febrile
Convulsiile febrile la copii
(ghid pentru pacienţi)
Introducere
Acest ghid descrie asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu convulsii febrile (convulsii
ocazionale, ce pot apare la copii de la 6 luni pînă la 5 ani, pe fond de febră > 38,0ºC) în cadrul
serviciului de sănătate din Republica Moldova. Aici se explică indicaţiile, adresate familiilor copiilor
cu convulsii febrile şi pentru cei care doresc să afle mai multe despre această afecţiune.
Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi tratament care trebuie să fie
disponibile în Serviciul de Sănătate. Nu sunt descrise în detaliu maladia în sine sau analizele şi
tratamentele necesare pentru aceasta. Aceste aspecte le puteţi discuta cu cadrele medicale, adică cu
medicul de familie sau o asistentă medicală. În ghid veţi găsi exemple de întrebări pe care le puteţi
adresa pentru a obţine mai multe explicaţii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare
de informaţii şi sprijin.
Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi acoperă:
􀀹 modul în care medicii trebuie să stabilească dacă copilul are convulsii febrile;
􀀹 prescrierea medicamentelor pentru tratarea convulsiilor febrile;
􀀹 modul în care trebuie să fie supravegheat un pacient cu convulsii febrile.
Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
34
Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiază copilul Dvs. trebuie să ia în considerare
necesităţile şi preferinţele sale personale şi aveţi dreptul sa fiţi informat deplin şi să luaţi decizii
împreună cu cadrele medicale care vă tratează. În acest scop, cadrele medicale trebuie să vă ofere
informaţii pe care să le înţelegeţi şi care să fie relevante pentru starea copilului Dvs. Toate cadrele
medicale trebuie să vă trateze pe Dvs. şi copilul Dvs. cu respect, sensibilitate şi înţelegere şi să vă
explice simplu şi clar ce sunt convulsiile febrile, care este prevalenţa lor, prognosticul şi tratamentul
cel mai potrivit pentru copilul Dvs.
Informaţia pe care o primiţi de la cadrele medicale trebuie să includă detalii despre posibilele
avantaje şi riscuri ale tuturor tratamentelor.
Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiază copilul Dvs., precum şi informaţiile pe care le
primiţi despre acestea, trebuie să ia în considerare toate necesităţile religioase, etnice sau culturale pe
care le puteţi avea Dvs. şi copilul Dvs. Trebuie să se ia în considerare şi alţi factori suplimentari, cum
sunt dizabilităţile fizice.
Convulsiile febrile
Convulsiile febrile sunt convulsii ocazionale (accidentale), ce survin la un copil de la 3 luni pînă la 5
ani, pe fondul unor pusee de febră > 38,0ºC, în absenţa oricăror semne de suferinţă cerebrală. Sunt 3
factori principali care pot fi cauza convulsiilor febrile: febra, vîrsta fragedă şi predispoziţia genetică.
Diagnosticul de convulsii febrile se stabileşte în baza manifestărilor bolii (febra, convulsii, pierderea
conştiinţei, tulburări neuro-vegetative (respiratorii, aritmii, cianoză), tulburări vasomotorii (accese de
paloare), absenţa altor semne ce pledează pentru o suferinţă cerebrală, semne fizice pe care medicul
le evidenţiază în timpul examinării bolnavului) apărute recent şi poate fi confirmat prin examen
suplimentar paraclinic.
Factorii care pot predispune la apariţia CF sunt: febra >38,0ºC la o vîrstă mică, istoric de CF la
rudele de prim grad, posibil istoric familial de convulsii afebrile, antecedentele neurologice, unele
boli concomitente.
Instruire şi echipament
Medicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi cum să examineze un pacient cu
convulsii febrile.
Diagnosticarea convulsiilor febrile
Medicul de familie va stabili diagnosticul de convulsii febrile şi va aprecia severitatea bolii în baza
rezultatelor examenului clinic şi rezultatelor investigaţiilor paraclinice pe care le va indica obligator
tuturor pacienţilor.
Testele şi analizele obligatorii
Analizele trebuie să includă o analiză de urină, analiza generală a sîngelui (dintr-o proba de sînge)
glicemia şi ureea serică.
Diagnosticul poate rămîne incert fără o confirmare electroencefalografică sau imagistică.
După obţinerea rezultatelor testelor şi analizelor medicul de familie trebuie să discute rezultatul
cu Dvs. şi să vă comunice modalităţile de tratament.
Tratamentul medicamentos
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
35
Dacă la prima consultaţie copilului Dvs. i s-a stabilit diagnosticul de CF, medicul evaluează gradul
de afectare şi criteriile de spitalizare. Odată stabilit, diagnosticul de CF indică iniţierea imediată a
tratamentului antipiretic şi anticonvulsivant.
Pacienţii cu CF simple, uşoare, fără boli concomitente şi antecedente neurologice, pot fi trataţi cu
succes la domiciliu cu antipiretice perorale şi anticonvulsivante i/r şi per os.
Alegerea antipireticului şi anticonvulsivantului este empirică, determinată de severitatea CF, de
vîrsta pacientului şi bolile concomitente prezente la pacient, însă cele mai efective sunt Paracetamol,
Fenobarbital şi Diazepam.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie şi asistenta medicală trebuie să discute cu Dvs. alimentaţia şi modul de viaţă a
copilului Dvs.
Întrebări despre medicamentele utilizate în CF
􀀹 Îmi puteţi explica de ce aţi ales să prescrieţi acest tip de medicament copilului meu?
􀀹 Cum îi va ajuta medicamentul?
􀀹 Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Există unele la care ar trebui să
atrag atenţia?
􀀹 Ce trebuie să fac dacă la copil apar efecte secundare? (trebuie să sun medicul de familie, de
exemplu, să merg la secţia de urgenţe a unui spital?)
􀀹 Cît timp va dura tratamentul copilului meu?
􀀹 Există alte opţiuni de tratament?
􀀹 Ce se va întîmpla dacă voi alege să nu dau medicamentul copilului meu?
􀀹 Există vreo broşură despre tratament pe care pot să o primesc?
Întrebări despre evidenţa tratamentului
􀀹 Există diferite tratamente pe care aş putea să le încerc pentru copilul meu?
􀀹 Este necesar să schimb doza tratamentului curent?
􀀹 Cînd trebuie să mă programez la următoarea vizită?
Continuarea sau întreruperea tratamentului
Scopul tratamentul este rezolvarea CF. De regulă, tratamentul de susţinere mai continuă încă 7-10
zile cu Fenobarbital şi Ca glicerofosfat.
Administrarea medicamentului poate fi întreruptă doar de medicul Dvs.
Medicul vă poate recomanda repetarea testelor de laborator, examenele paraclinice şi imagistice,
pentru a verifica rezolvarea CF.
BIBLIOGRAFIE
1. Abstracts of 26th International Epilepsy Congress, 30th August 2005, Paris, France/Safeguarding
developmental and psychosocial outcomes of childhood epilepsy through evidence-based
management. Novartis Educational Symposium.
2. Appleton R., Gibbs J. Epilepsy in Childhood and Adolescence, third edition. – London and New-
York: Martin Dunitz, Taylor&Francis Group, 2004.
3. Bancaud J., Roger J. and Bureau M. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence.
– London: John Libbey, 1992, p. 374-379.
4. Behrman R.E., Kliegman R.M. (eds). Nelson textbook of paediatrics, 15th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 1996, p. 1691.
5. Berkovic S.F., Scheffer I.E. Febrile seizures: genetics and relationship to other epilepsy
syndromes. // [Review] [53 refs] Current Opinion in Neurology. V. 11(2), Apr., 1998, p. 129-34.
Protocol clinic naţional „Convulsiile febrile la copii”, Chişinău, Aprilie 2008
36
6. Bureau M., Dravet C, Genton P., Roger J., Weber M. Les epilepsies de l’enfant. // - Marseille:
Documentation medicale Labaz, 1993.
7. Camfield P., Camfield C, Gordon K., Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile
seizures. A population-based study of children. // Developmental Medicine & Child Neurology.V.
36, 1994, nr. l0, p. 887-92.
8. Clark D.A., Kidd I.M., Collingham K.E. Diagnosis of primary human herpesvirus 6 and 7
infections in febrile infants by polymerase chain reaction. // Arch Dis Child 1997; 77: 42-45.
9. Commission on Classification and Terminology of The International League Against Epilepsy.
Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. // Epilepsia. V. 30, 1989, p.
389-399.
10. Galland M.C., Griguer Y., Morange S., Jean-Pastor M., Rodor F., Jouglard J. Febrile convulsion:
Should some drugs be contraindicated? // Therapy 1992; 47: 409-414.
11. Groppa St., Coropceanu D. Sindroamele epileptice. Chişinău, 2005, 42 p.
12. Hauser W.A. The prevalence and incidence of convulsive disorders in children. // Epilepsia. V.
35, 1994, Suppl. 2, p. l-6.
13. Hirtz D.G. Generalized tonic-clonic and febrile seizure. // Pediatric Clinic of North America
1989; 36: 365-382.
14. Ilciuc I., Bârca A., Hadjiu S., A. Rotaru, Olaru T., G. Barari. Sindroamele epileptice si epilepsia
la copii. Recomandare metodică, 1998.
15. Ilciuc I., Bârcă A. ş.a. Epilepsia şi sindroamele epileptice la copii. Chişinău, 2000, 100 p.
16. Ilciuc I.. Manual de neuropediatrie. Chişinău, 2002, 560 p.
17. Idem. Chişinău, 2007, 568 p.
18. Kumar P. Clark M (eds). Clinical Medicine. 3rd ed. London: Bailliere Tindall; 1994, p. 913.
19. Maher J., Mclachlan R.S. Febrile convulsions. Is seizure duration the most important predictor
of temporal lobe epilepsy. // Brain 1995; 118 (Pt 6): 1521-1528.
20. Nelson K.B., Ellenberg J.H. Febrile seizures. - New York: Raven Press, 1981.
21. Popescu V. Neurologie pediatrică. Vol. 1, 2. - Bucureşti: Teora, 2001.
22. Popescu V., Arion C. Convulsiile hiperpiretice. Tratament. // Muncitorul sanitar. V 50, 1980, p.
l.
23. Saleh F. Al-Ajlouni, Imad H. Kodah. Febrile convulsions in children. // Saudi Medical Journal
2000; Vol. 21 (7): 617-621.
24. Scheffer I.E., Berkovic S.F. Generalized epilepsy with febrile seizure plus. A genetic disorder
with heterogeneous clinical phenotypes. // Brain 1997; 120 (Pt 3): 479-490.
25. Shimazak S., Kuremoto K., Oyama S. Efficacy of rectal diazepam suppository in the prophylaxis
of febrile seizures: Comparison with chloral hydrate suppository. // No To Hottatsu 1997; 29: 278-
284.
26. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsion in a national cohort followed up from
birth. 1. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290: 1307-1310.