prolaps genital licenta

Definiţie


Prolapsul genital constă în coborârea uterului, asociată cu coborârea pereţilor vaginali anteriori şi posteriori – colpocel anterior şi posterior – care pot antrena procidenţa vezicii urinare şi a rectului – cistocel şi rectocel.
Literatura de specialitate defineşte prolapsul ca fiind caracterizat printr-o coborâre a unei porţiuni dintr-un organ, a unui organ sau a mai multor organe genitale, ca urmare a slăbirii ligamentelor şi a muşchilor de susţinere.
Prolapsul genital constă în coborârea progresivă, în micul bazin, a vaginului sau a unei porţiuni din vagin şi/sau a uterului (histeroptoză), ca urmare a relaxării muşchilor şi a ţesutului fibros al perineului (muşchii care formează baza bazinului), ca şi a diferitelor mijloace de suspensie a organelor din micul bazin.



















Istoricul bolii


Hipocrate, Soranus şi Gallenus sunt probabil printre primii care au descris "căderea mitrei", propunând pentru corectare hamuri din piele de viţel.
Egiptenii găsiseră ca remediu un tip de pesarii rudimentare, pe care le introduceau în vagin, alcătuite din materiale vegetale şi apoi din ceară de albine, susţinute cu fâşii de pânză.
În China antică, prolapsul genital era tratat prin acupunctura, exerciţii fizice şi dietă. Corectarea chirurgicală a prolapsului începe teoretic în secolul al XV-lea cu Şcoala din Padova, dar părintele adevaratelor operaţii plastice şi reparatoare, destinate corectării viciilor de poziţie ale uterului este socotit Ambroise Pare.
Realizarea ideei lui nu a fost însă posibilă decât abia la sfarşitul secolului trecut, odată cu introducerea antisepsiei şi asepsiei chirurgicale, precum şi a procedeelor de anestezie.
Un loc important în cadrul acuzelor ginecologice îl ocupă fenomenele mecanice legate de tulburarile de statică pelvină. Acestea determină tulburări circulatorii şi inflamatorii a căror vindecare nu este posibilă decât după ce anatomia genitală a fost corectată. Prolapsul genital constă în coborârea progresivă, în micul bazin, a vaginului sau a unei porţiuni din vagin (colpocel) şi/sau a uterului ca urmare a relaxării muşchilor şi a ţesutului fibros al perineului (muşchii care formează baza bazinului), ca şi a diferitelor mijloace de suspensie a organelor din micul bazin. În mod fiziologic, uterul îşi menţine situaţia normală, chiar dacă presiunea intraabdominală creşte sau starea de plenitudine/ vacuitate a organelor vecine tind să modifice statica normală. În situaţiile când aparatul de susţinere îşi pierde proprietăţile morfologice şi funcţionale, în timpul efortului, vaginul ramâne întredeschis, orientat perpendicular permiţând hernia vezicii şi/sau a rectului. Multe femei care au născut pot dezvolta un prolaps de organe pelvine. În timpul naşterii ţesuturile şi muşchii care susţin organele pelvisului pot fi întinse şi se pot slabi, ceea ce duce la deplasarea organelor din poziţia fiziologică. Pentru unele femei prolapsul genital devine o problemă ce generează durere sau disconfort, oricum nu este întotdeauna o afecţiune progresivă şi se poate recupera în timp.
Organele care pot fi implicate în prolapsul genital sunt:
• Vazica urinară – prolapsul vezicii urinare în vagin se numeşte cistocel şi este cel mai frecvent prolaps pelvin;
• Uretra – prolapsul uretral / de uretră se numeste uretrocel;











• Uterul – prolapsul uterin;





• Vaginul – prolaps vaginal;







• Intestin subţire – prolaps de intestin subţire se numeste enterocel;






• Rectul – prolapsul rectal /de rect se numeşte rectocel.




Chiar dacă un prolaps genital este îngrijorător, de obicei nu duce la probleme serioase. Un prolaps supărător sau poate produce durere sau disconfort, dar el se poate menaja şi/sau trata.


Prevalenţă şi epidemiologie


Prevalenţa prolapsului genital poate fi pus în evidenţă printr-o examinare atentă, la aproximativ 50% din femeile care au născut, în urma unui control ginecologic.
În general însă, solicitarile pentru prolapsul de organe pelvine reprezintă 5% din consultaţiile ginecologice.
Distribuţia, prolapsului genital, nu este fixă, el apărând la nulipare, multipare şi primipare.




















Etiologie



În etiologia prolapsului se descriu o serie de factori favorizanţi:
a) Naşterea, traumatismul obstetrical.
Rolul rupturilor de perineu este foarte important, ele producând alterarea inelului fibros al perineului şi al ridicătorilor anali. Dacă sarcina produce o destindere a aparatului ligamentar al uterului, favorizând astfel retrodeviaţia uterină, naşterea face posibilă apariţia prolapsului.
b) Menopauza, care intervine prin factorul distrofic tisular.
În plus, la menopauză, se pare că există o legatură între deficitul hormonal şi deficitul enzimatico-metabolic al ţesuturilor conjunctivo-elastice care intra în structura elementelor de menţinere şi suspensie ale aparatului genital. În această ordine de ideei, dozarea cuprului a aratat clar existenţa unor nivele circulante reduse ale acestui oligoelement la bolnavele cu prolaps genital. Există in paralel o disfuncţie hormonală, tradusă prin deficienţa estrogenică, care pune in discuţie intervenţia deficitelor hormonale în tulburarea metabolismului substanţei fundamentale.
c) Malformaţii congenitale.
Laxitatea neobişnuită a mijloacelor de suspensie, atrofia congenitală sau insuficienţa dezvoltare a muşchilor planşeului pelvin sunt cauze rare care explică prolapsurile constante la virgine şi nulipare.
d) Factorii profesionali: ortostatismul prelungit, ridicare de greutăţi.
e) Alţi factori: tuse prelungită, defecaţii dificile, etc.


Patogenie


In producerea prolapsului genital, trei condiţii sunt favorabile:
1. Schimbarea axei uterului.
In mod normal, există o dublă cudură uterină, a corpului pe col, de 100-120grade şi a colului pe vagin de 90 grade. Astfel realizată, presiunea abdominală se exercită exclusiv pe faţa posterioară a uterului, transmiţând apoi, prin intermediul vezicii, presiunea asupra peretelui vaginal anterior care se lipeşte de peretele posterior.
Atunci când uterul este retrodeviat sau în poziţie intermediară în axul vaginului, întreg mecanismul normal de deviere a presiunii este tulburat, constituind una dintre cauzele însemnate de producere a prolapsului genital. În aceste condiţii, presiunea abdominala, la eforturi mai ales, împinge uterul în jos, în axul vaginului.
2. Relaxarea insuficienta a mijloacelor de suspensie este constantă şi responsabilă, în parte, de viciile de poziţie a uterului care generează prolapsul uterin.
Fără slăbirea aparatului de suspensie, nu există prolaps uterin adevarat. Legat de relaxarea insuficientă a mijloacelor de suspensie, trebuie amintit sindromul MASTERS ALLEN descris în anul 1955, tradus prin algii pelvine, mobilizarea dureroasă şi retroversia uterină. Acesta se caracterizează prin deşirarea posterioară a uneia sau ambelor ligamente largi, interesând uneori şi unul din ligamentele utero-sacrate, etiologia fiind traumatismul obstetrical.
3. Slăbirea, insuficienţa mijloacelor de susţinere (a planşeului pelvin) de natură distrofică, traumatică sau asociată, lipseşte organele pelvine de sprijinul pasiv şi activ necesar, pentru a rezista direct şi a echilibra efectele presiunii abdominale normale şi mai ales a acţiunii muşchilor peretelui abdominal în timpul efortului.
În aceste condiţii, peretele anterior al vaginului, nesusţinut, alunecă în jos, iniţiind colpocelul anterior, care apoi se exagerează, trăgând dupa sine vezica, de care este strâns legat; cistocelul este astfel şi el constituit. Peretele posterior poate coborâ, de asemenea, constituind colpocelul posterior, care dacă este captuşit de rect, constituie rectocelul.
Dacă este antrenat şi fundul de sac Douglas, in care herniază ansele intestinale subţiri, se constituie elitrocelul (ABUREL).
În aceste fel, calea către coborârea uterului însuşi este deschisă, uterul care prezintă ligamentele rotunde, largi şi uterosacrate relaxate, găsindu-se în axul vaginului, coboară către orificiul vulvar lărgit, alcatuind diferite grade de prolaps: gradul I, gradul II şi gradul II.



















NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ



Aparatul genital feminine extern este format dintr-o parte externă - vulva - şi un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) şi ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evoluţia şi starea morfologică a organelor genitale sunt în strînsă interdependenţă cu starea hormonală, diferită în fiecare din perioadele de dezvoltare.


1. Vezica urinară





Vulva - reprezintă deschiderea în afara, organelor genitale, fiind constituită din:
- muntele lui Venus
- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul (în cazul în care este intact)
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.






Muntele lui Venus: Regiunea anatomică dinaintea simfizei pubiene, acoperită, de la pubertate cu păr. Este bogată în ţesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uşor proeminent şi o consistenţă moale de „periniţă”.
Labiile mari: sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare şi ţesut grasos şi conjunctiv.
Ele sunt acoperite pe faţa externă de piele, iar pe partea internă de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă foliculi polisebatici pe faţa externă şi glande sudoripare a caror funcţie debutează la pubertate.
Anatomic se unesc şi formează comisura anterioară, extremitaţile posterioare se unesc, la fel între ele şi formează comisura posterioară (furculiţa). Conţin un bogat plex venos care în cazuri de traumatisme produce hemoragie profuză şi hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din ţesut conjunctiv şi fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasă prevazută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă glande sebacee şi eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoşi, separati printr-un sept incomplet. Se termină cu o extremitate proeminentă denumită gland, prevazuta cu un fren.
Himenul: Obliterează parţial orificiul vaginal şi este format din ţesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
- semilunară
- circulară
- cribiformă
- septată
- fibriată
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele două laturi ale extremitaţii inferioare a vaginului în grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formaţi la randul lor din acini glandulari cu funcţie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt aşezate parauretral şi se deschid pe părţile laterale ale orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Perineul : Este o formaţiune musculo-aponevrotică, care închide în jos excavaţia osoasă a bazinului.

2. Intrarea în vagin
3. Vagin
4. Col uterin
5. Mucoasa uterină (endometru)
6. Uter
7. Trompe uterine
8. Ovare
9. Fimbrii







Organele genitale interne şi organele anexe :
- vaginul
- uterul - corp
- istm
- col (cervixul)
- trompe - porţiunea interstiţională
- porţiunea istmică
- porţiune ampulară
- ovarele
-glanda mamară
Vaginul:
Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit în sensul antero-posterior. Vaginul are rol în copulaţie (depunerea spermatozoizilor) şi serveste drept canal, trecerea fătului şi anexele sale în timpul naşterii.
Datorită elasticitaţii are posibilitatea de a se deschide în special în cursul naşterii, când pereţii săi pot veni în contact cu pereţii bazinului, pentru că dupa aceea să revină la dimensiunile obişnuite.
La femeile cu varsta înaintata vaginul îşi pierde supleţea transformându-se într-un conduct foarte rigid. Vaginul are o direcţie oblica de sus în jos şi dinapoi, înainte având o lungime aproximativ de 12 cm şi diametrul de 2 cm.
În drumul său oblic, străbate o serie de planuri musculare care închid bazinul în partea de jos a trunchiului. Muşchii din această regiune denumită perineu sunt susţinatorii vaginului şi în bună parte a tuturor organelor bazinului.
Pe faţa internă a vaginului se află mucoasa vaginală alcatuită din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafaţa mucoasei este neregulată, cu cute transversale, care pornesc de o parte şi de alta a unor formaţiuni mai îngroşate. Aceste cute au un rol important în marirea suprafeţei de contact în timpul actului sexual şi în menţinerea lichidului spermatic depus în vagin. Mucoasa vaginală se modifică în raport cu secreţiile de hormoni sexuali din organism, în special cu secreţia de estrogeni.
Vaginul în partea de sus se continuă cu colul uterin, iar în partea de jos se deschide în vulva. În partea dinapoi vine în raport cu rectul, iar în parte dinainte în raport cu vezica si uretra.
Uterul
Este organul în care se nidează şi se dezvoltă produsul de concepţie şi care produce expulzia acestuia după dezvoltarea la termen. Este situat în regiunea pelviană, pe linia mediană şi reprezintă raporturi anatomice:
- anterior cu vezica urinară
- posterior cu rectul
- inferior se continuă cu vaginul
- superior cu organele intestinale şi colonul
- lateral cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază şi 3 cm în porţiunea medie a colului şi un diametru antero-posterior de 2,5 - 3 cm.
Este format din patru porţiuni: fundul uterin, corpul uterin, istmul uterin şi colul uterin.
Fundul uterin – este partea cranială a uterului, delimitat lateral, dinapoi-înainte, de inserţia celor două tube uterine, ligamentele uteroovariene şi ligamente rotunde.
Corpul uterin – se întinde între fundul şi istmul uterin. Corpul este uşor turtit anteroposterior, cu o faţă ventrală plană (faţa vezicală) şi o faţă dorsală (faţa intestinală).
Istmul uterin – este partea care în sarcină desparte corpul de colul uterin. Descris în a doua jumatate a sarcinii sub denumirea de “segment”, reprezintă un reper important în efectuarea inciziei operaţiei cezariene.
Istmul - continuă corpul uterin şi reprezintă o zonă retractilă a acestuia.
Colul uterin - lung de aproximativ 3 cm; este mai îngust şi mai puţin voluminos decât corpul şi are forma unui butoiaş cu două feţe convexe şi două margini groase şi rotunjite.
Vaginul se insera pe col după o linie oblică ce urcă posterior, inserţia sa divizând colul în porţiune supra şi sub-vaginală.
- Porţiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui ţesut celular putin dens, care decolează uşor pe linia mediană. Faţa posterioară, acoperită de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt în raport cu baza ligamentelor largi şi spaţiul pelvio-rectal superior.
- Porţiunea vaginală a colului este delimitată de suprafaţa de inserţie a vaginului ce se face pe o înalţime de 0,5 cm şi este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.
- Porţiunea intravaginală proemină în vagin ca un con cu varful rotunjit şi centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau în fanta transversală îngustă, fanta care la multipare se lungeste până la 1,5 cm. Buza anterioară mai proeminentă şi rotunjită, cea posterioara mai lungă creează asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de pereţii vaginului prin cele patru funduri de sac.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele două conducte musculo-membranoase situate în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coarnele uterine până la faţa superioară a ovarelor.
La nivelul trompei are loc întalnirea ovulului cu spermatozoizii şi constituirea iniţială a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variază pe traiectul lor între 2 - 4 cm până la 6 - 8 cm, în partea terminală.
Fiecare trompă prezintă 4 părţi:
- Partea interstiţială situată în grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continuă partea internă şi are o lungime de 3-4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7-8 cm mai dilatată.
- Pavilionul, porţiunea terminală, cu o forma de pâlnie care este dotata cu cate 10-15 franjuri pe margine (fiimbrii).
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate. Poziţia lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum şi mezosalpinx. Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene şi arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcţie endocriă şi în acelaşi timp producatoare a ovulelor.Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lăţimea de 2 cm şi grosimea de 1 cm. Suprafaţa este netedă până la pubertate, iar după aceea uşor neregulată. Faţa superioară a ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseşte pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian şi lombo-ovarian, precum şi prin mezo-ovarian.
Arterele ovarului provin din arcada vasculară formată din artera ovariană cu o ramură a arterei uterine şi din care se desprind 10-12 arteriole care patrund în ovar la nivelul hilului.
Funcţii ovariene
Ovarul, gonada feminină are funcţia de a forma şi elibera în fiecare lună un ovul şi de a secreta hormonii care favorizează fecundarea ovulului şi pregatesc organismul feminin pentru graviditate.
Glanda mamară
Este glanda pereche situată în regiunea antero-posterioară a toracelui, lateral de stern, la nivelul spaţiului delimitat de coasta a III-a şi a IV-a, anterior muşchiului pectoral şi dinţat. Poate prezenta anomalii numerice în plus sau minus; anomalii de formă sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinţă spre conicizare sau aplatizare discoidală, cu faţa plană spre torace, iar convexă liberă, centrată pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12-13 cm, diametrul, înalţimea de 10-12 cm şi greutatea de aproximativ 150-200 grame. Consistenţa este fermă dar elastică.
Tegumentele sunt netede, centrate de areole cu diametrul de 15-25 mm, pigmentate şi cu 10-12 tuberculi Morgagni (glande sebacee).
Mijloace de fixare şi susţinere
Mijoacele de fixare şi susţinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate









Ligamentele largi se prezintă ca două repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la pereţii excavaţiei pelviene. Faţa anterioară este ridicată de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se îndreaptă antero-posterior determinând formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoi se angajeaza în canalul inghinal, terminându-se prin numeroase fascicule fibroase în ţesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus şi al labiilor mari. Faţa posterioară a ligamentului este ridicată în porţiunea mijlocie de către ovar şi ligamentele utero şi tubo-ovariene formând aripioara posterioară .
Marginea superioară a ligamentului larg este locul unde cele două foiţe se continuă una pe alta, fiind străbătute de trompa căreia îi formează mezosalpingele sau aripioara superioară. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2,5 cm în plan sagital reprezintă hilul principal prin care penetreaza vasele şi nervii uterului şi vaginului.
Ţesutul celular din partea inferioară a ligamentului alcatuieşte parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt două fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la faţa posterioară a regiunii cervico-istmice îndreptandu-se postero-superior la sacru până la nivelul celei de a doua sau a primei găuri sacrate. Sunt alcătuite din fibre musculare netede (muşchiul recto-uterin), ţesut conjunctiv condensat şi fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevărata susţinere a uterului o realizează perineul prin intermediul pereţilor vaginali.
















Anatomie patologică

Macroscopic, colpocelul anterior apare ca o tumoră care devine proeminentă prin fanta vulvară, în efort. Cistocelul apare, de asemenea, ca o tumoră vaginală, în efort.
Coborârea peretelui vaginal posterior (colpocel posterior) şi antrenarea rectului (rectocel) se prezintă, de asemenea, ca o tumoră care proemină prin fanta vulvară, la efort; hernierea anselor intestinale în fundul de sac Douglas, deci atunci când este interesat şi peritoneul, constituie elitrocelul.
Cât priveste prolapsul uterin, acesta este de 3 grade:
- gradul I – când uterul este coborat, dar colul nu apare la vulva;
- gradul II – uterul este coborat, colul apare la vulva;
- gradul III – uterul este în afara vulvei, ca o tumoară acoperită de mucoasă vaginală, violacee şi congestionată. Buzele colului sunt ulcerate şi se continuă direct cu pereţii vaginului.
Adesea colul se alungeste cu caţiva centimetri, alcătuind alungirea hipertrofica a colului. Din cauza acţiunii antagoniste a ligamentelor uterine în sus şi a vaginului prolabat în jos, pereţii vaginului devin edemaţiaţi, mucoasa vaginală exulcerată; uretra este alungită, putând determina o uretro-pielo-cistită.






































Manifestari clinice

Prolapsul este separator. Unele femei nu prezintă simptome, iar afecţiunea este descoperită doar în timpul examinării efectuate din alte motive.
Majoritatea femeilor acuză greutate în pelvis. Simptomele sunt mai supărătoare dimineaţa, sau după o perioadă lungă de stat jos şi se agravează în timpul zilei:
- senzaţie de greutate sau tragere în jos a pelvisului
- durere în timpul raporturilor sexuale (dispareunie)
- durere lombară, la mers, în timpul micţiunii
Se întalnesc mai multe stadii ale prolapsului.
1) În primul stadiu, colul uterin coboara în vagin în timpul unui efort, dar îşi reia poziţia normală cu uşurinţă.
2) În stadiul al doilea, după efort sau ortostatism prelungit, colul iese prin vulvă, dar urcă înapoi la dispariţia efortului. Vulva poate fi uneori tumefiată.
În cazurile avansate, uterul este permanent vizibil în afara vaginului. Simptomatologia prolapsului de organe pelvine include:
- un sentiment de presiune pelvină
- o senzaţie de întindere sau tracţiune în regiunea hipograstrică sau în zona lombară
- acte sexuale însoţite de durere (dispareunie)
- probleme urinare, cu pierdere involuntară de urină (incontinenţă urinară) sau o senzaţie imperioasă de urinare, în special noaptea
- disconfort intestinal, de exemplu constipaţia
- necesiatatea de a susţine peretele posterior al vaginului în prezenţa flatulenţei

Simptomele prolapsului genital sunt accentuate în poziţia de stat în picioare, sarituri şi ridicari şi se amelioreaza în poziţia culcat (decubit dorsal).


























Forme clinice

Pot fi întalnite toate gradele de prolaps genital, de la o deplasare minimă, până la exteriorizarea uterului prin vulvă.
În funcţie de importanţa prolapsului se asociază uneori şi alte deplasări:
- Cistocelul = coborârea vezicii urinare pe vagin
- Uretrocelul = alunecarea mucoasei uretrale, care dă dureri locale, senzaţie de a urina frecvent şi hemoragii locale
- Rectocelul = proeminarea rectului în vagin, prezintă hernierea rectului în lumenul vaginal, ca urmare a lezării fasciei prerectale şi a nucleului tendinos al perineului.
Alte forme clinice particulare:
- prolapsul uterin congenital = apare la nou-nascute după ţipete sau vărsături intense (este excepţional)
- prolapsul nuliparelor (şi al virginelor)













Evoluţia bolii

Organele pelvine sunt păstrate în poziţie normală de muşchii şi ţesuturile de legatură ale pelvisului (diafragmul pelvin). Vaginul sănătos al unei femei adulte este un tub muscular cu vârf rotunjit, ce susţine celelalte organe pelvine. Când muşchii pelvieni şi ţesuturile sunt întinse sau afectate, cel mai frecvent prin sarcina şi naştere, ei pierd capacitatea de a susţine organele.
Netratat ,prolapsul, poate da şi vărsături, prolaps acut, stare sincopală, fenomene de peritonism. Localizarea şi severitatea prolapsului de organe pelvine sunt corelate cu localizarea leziunii musculare. Persoana poate avea câteva arii lezate care contribuie la prolaps.
Prolapsul poate interveni după o intervenţie chirurgicală pentru scoaterea uterului (histerectomie) daca această intervenţie afectează sau scoate aparatul de susţinere a vezicii urinare, uretrei sau a peretelui intestinal. În alte situaţii, ca de exemplu naşterea, afectarea muşchilor sau nervilor pelvieni, duce la pierderea formei de dom a diafragmului pelvin care ia o forma de palnie şi mai tarziu proemina prin vagin.
Un prolaps de organe pelvine poate aparea când sunt afectaţi nervii ce controlează structurile pelvine, ceea ce se poate intampla dacă nervii vaginului sunt lezaţi în timpul sarcinii datorită mişcarilor copilului la trecerea prin canalul vaginal. Nervii pelvieni pot fi afectaţi în timpul travaliului prelungit sau prin delivrenţa ajutată cu forcepsul.
El poate fi o afecţiune progresivă care devine din ce în ce mai gravă, ducând la simptome severe. Totuşi în unele cazuri nu progresează şi se poate reface în timp.








Complicaţii

În cazurile grave de prolaps genital, pot aparea răni (ulceraţii) ale vaginului şi (rar) infecţii. Prolapsul uterin este asociat cu prolapsul altor organe, printe care cel al vezicii urinare şi al rectului.
Vezica poate proemina în partea anterioara a vaginului, cauzând un cistocel care se manifestă prin dificultaţi de micţiune şi poate duce la creşterea riscului de infecţii ale tractului urinar.
Rectocelul poate duce la constipaţii şi hemoroizi. Igiena precară antrenează apariţia complicaţiilor ca: limfangite, edeme, sfacel, iritaţia vulvei, infecţii urinare şi infecţii anexiale.



















Investigaţii clinice, specifice în ginecologie


Examenul clinic general

Se face sistematic, după sistemul obişnuit, cunoscandu-se faptul că multe simptome şi sindroame în ginecologie constituie răsunetul unor afecţiuni generale.
Inspecţia:
Se observa starea generala a bolnavei, starea fizica (înalţime, conformaţie, greutate), coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor. Se observă pilozitatea axială şi cea pubiană, triunghiulară cu baza în sus şi care nu urcă spre abdomen. Se aşează pacienta în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor flectate. Se examineaza linia mediana subombilicala, eventualele cicatrici, pilozitatea de tip feminin sau android, volumul abdomenului, prezenţa de tumori de forma şi marime variabilă. Observam topografia durerii şi iradierea sa.
Palparea se face cu blandeţe, cu faţa palmară a mainii uşor încalzită. Se pot depista tumori.
Percuţia
Stabilim matitatea sau dimensinea formaţiunii tumorale.
La examenul genital avem în vedere inspecţia vulvei, conformaţia labiilor, anumite anomali, gradul de coborare a fantei vulvare, prezenţa pilozitaţii vulvopubiene, a mucoasei vulvare, a clitorisului, a meatului urinar şi a glandelor anexe.







Investigaţii paraclinice

Colpocistografia:
Tehnica – acest examen radiografic constă în masurarea diferenţelor de absorbţie ale razelor X de catre organele pelviene pe care acestea le traverseaza. Pentru a putea vizualiza organele vizate este necesară injectarea ritmică, în vezica, uter, vagin, rect şi în anus, a unui produs numit “substanţa de contrast”, opacă la razele X. radiologul realizează 2 clişee: primul, atunci când pacienta face efortul de retenţie a urinei, şi urmatorul imediat dupa urinare, atunci când muşchii sunt relaxaţi. El pregateste deci cele 2 radiografi sau colpocistografi, pe care le imprima apoi pe hartie transparentă de calc pentru a obţine o diagramă (colpocistogramă). Află astfel abaterea dintre cele două poziţii care corespun maximului şi minimului de tensiune musculară.
Pregătirea psihică – I se explică pacientei durata şi manevrele necesare pentru a efectua colpocistografia. Asiguram pacienta ca vă fi mereu insoţită şi că tot timpul va fi supravegheată şi că manevră e în scop de a îi pune un diagnostic cât mai adecvat. Liniştim pacienta şi îi asiguram un confort psihic adecvat situaţiei.
Pregatirea fizică şi derularea practică – colpocistografia se practică în sala de radiologie. Înaintea exameneului, asistenta medicală invită pacienta să se dezbrace în jumatatea inferioară a corpului şi să se aşeze pe masa de examen în poziţie ginecologică, cu genunchii flexaţi şi departaţi şi gambele sprijinite pe suporţi. Pregatirea se deruleaza în 3 etape:
• medicul începe prin opacifierea vezicii urinare. El introduce aici mai întai o sondă prin canalul uretrei, pentru a evacua complet urina conţinută, apoi injectează 50 – 60 cc de produs de contrast iodat. După această manevră, retrage sonda. Opacifiază apoi uretra, injectând în ea, cu ajutorul unei seringi, 3 cc de sulfat de bariu steril.
• Medicul plasează speculul, un mic aparat în formă de cioc de raţă care permite departarea uşoară a pereţilor vacinului, asigurând o mai bună observare. Cu ajutorul unei pense, badijionează pereţii cu o cremă de sulfat de bariu. În general, este inutil să se opacifieze uterul.
• Cu ajutorul unei seringi adaptate, el injecteaza apoi în rect 50 cc din acelasi produs.
Medicul manevrează masa de radiologie în aşa fel, încat pacienta să se afle în poziţie verticală. Îi cere să departeze uşor picioarele. Explică pacientei că va trebui să facă mai întâi un efort muscular, reţinând, apoi împingând. El face atunci cele două clişee radiografice ale parţii inferioare a abdomenului vazute din profil. Examenul durează aproximativ 10 minute. De îndata ce este terminat, pacienta poate pleca şi îşi poate relua activitaţiile.
Colposcopia:
Tehnica – constă în apropierea de colul uterin al unui aparat de observare, semănând cu un binoclu aşezat pe un suport care este prevazut cu o sursă luminoasă şi un sistem optic, asemanator unei lupe.
Pregatirea psihică – I se explică pacientei durata şi manevrele necesare pentru a efectua colposcopia. Asiguram pacienta că va fi mereu însotiţă şi că tot timpul va fi supravegheată şi că manevra e în scop de a îi pune un diagnostic cât mai adecvat. Liniştim pacienta şi îi asiguram un confort psihic adecvat situaţiei.
Pregatirea fizica şi derularea practică – se practică într-un cabinet ginecologic sau în spital. Înaintea examenului, pacienta se dezbracă în partea inferioara a corpului, apoi se aşeaza pe masa de examen în poziţie ginecologica, cu genunchi flexati şi departati şi gambele sprijinite pe suporţi. Medicul introduce mai intai speculul, un mic aparat în forma de cioc de raţa care permite departarea uşoara a pereţiilor vaginului. El apropie apoi colposcopul pentru a localiza mai uşor leziunile, badijonând colul uterin cu soluţie de iod sau acid acetic. Realizează o schemă indicând zonele lezate şi, eventual, efectuează biopsii, prelevând fragmente de ţesut pentru a le analiza la microscop. Examenul dureaza câteva minute. De îndată ce este finalizat, pacienta poate să îşi reia activitaţiile.







Diagnosti clinic

Semne funcţionale: sunt variabile, bolnava acuzând:
- senzaţie de greutate şi tracţiune în lombe, o senzaţie de disconfort, jenantă şi dezagreabilă;
- tulburări urinare: polakiurie, disurie, incontinenţă urinară sau chiar retenţie urinară, dacă cistocelul se accentuează. În toate cazurile, trebuie stabilit dacă există şi o incontinenţă urinară la efort asociată, acest lucru impunând asocierea unui timp operator specific la intervenţia chirurgicală pentru prolaps;
- leucoree în mod frecvent;
- constipaţie, mai rar.
Semne fizice:
La inspecţie se observă:
- cicatrice vechi perineale (rupturi de perineu);
- vulvă deschisă, beantă.
La efort, se constată fie un colpocel anterior, ca o mică tumoretă ce bombează şi care, antrenând şi vezica, alcatuieşte cistocelul, fie un colpocel posterior, făcând să bombeze şi să preomine mucoasa vaginală posterioară şi care, antrenând rectul, va constitui un rectocel.
Examenul cu valvele, pe lăngă studiul mucoasei vaginale şi depistarea unei vaginite asociate, permite depistarea unei eventuale hipertrofi de col a porţiunii intravaginale a acestuia, ceea ce pune probleme de conduită chirurgicală specifică.
Tactul vaginal va aprecia: lungimea şi poziţia colului;
- volumul, situaţia şi mobilitatea corpului uterin, de multe ori constatandu-se o retroversie uterină;
- starea anexelor şi fundurilor de sac laterale, care pot fi şterse;
- funcţionalitatea muşchilor ridicatori anali, ca tonicitate şi rezistenţa, prin proba obişnuită a contracţiei;
- se va aprecia şi importanţa coborarii uterului, a prolapsului uterin (gr.I - când uterul este coborat, dar colul nu apare la vulvă; gradul II – când colul apare la vulvă între cistocel şi rectocel; gradul
III – când uterul iese în afara vulvei ).
Este foarte important de recunoscut şi existenţa unui elitrocel, fie el izolat, fie asociat cu rectocel. Pentru aceasta, tactul rectal este indispensabil. El permite să se perceapă orificiul de herniere sub forma unui mic punct, uşor rotunjit, pe peretele anterior al Douglasului.






















Diagnosti diferenţial

Prolapsul genital se diferenţiaza prin: chist vaginal, polipi uterine, inversiune uterine, examen atent cu valvele diferenţiindu-le uşor
Hipertrofia colului pănă la vulvă;fundurile de sac fiind profunde, adânci neşterse, forma cilindrică alungită se distinge.





















Pronostic

Dăca femeia vrea să aibă copii se recomandă temporizarea tratamentului chirurgical pentru prolaps genital. Prolapsul de organe pelvine poate fi o boală progresivă care se întareşte treptat şi duce la accentuarea simptomelor.
Totuşi în unele cazuri nu progreseaza şi se poate ameliora în timp.
- Rezolvarea afecţiunii vezicale (cistocel) sau uretra (uretrocel)
- Scoaterea uterului (histerectomie)
- Rezolvarea afecţiunilor rectale (rectocel)
- Sau de intenestin subţire (enterocel)
- Rezolvarea leziunilor peretelui vaginal
- Rezolvarea închiderii vaginului (obliterari vaginale)
Prognosticul este bun fiindcă există diferite tratamente cu care prolapsul genital poate fi reparat, ajungându-se la o ameliorare a stării de sănătate a pacientelor. Tratamentul chirurgical, însă, reprezintă singura metodă curativă a prolapsului.












Tratament

Profilactic (obstetrical)
Perineotomie (epiziotomie)
Asistenţă calificată la naştere şi dirijarea atentă şi competenţa a travaliului
Tratament curative
Conservator paleativ- folosirea pesarelor, igienă minuţioasă
Tratament chirurgical
Colpotomie mediană anterioară
Clozarea vaginală (închiderea vaginului)
Histerectomia pe cale vaginală urmată de colpectomie.
10-15% din cazuri nu se rezolvă chirurgical –adm de estrogeni cu tropism vaginal şi cervbical ameliorând tulb funcţionale (dispareunia, cistalgii)
Tratament chirurgical
El depinde de natură şi importanţa prolapsului, de vârstă femeii, de calitatea ţesuturilor, de existenţa sau absenţa relaţiilor sexuale şi de dorinţa de maternitate. Exista diferite tehnici de repoziţionare a organelor deplasate.
Histeropexia. Constă în fixarea uterului de un element stabil din micul bazin, cu ajutorul unui fir sau al unor benzi. În prezent sunt utilizate două metode: fixarea de un ligament al primei vertebre sacrale (promontofixare) şi încrucişarea ligamentelor rotunde care sustin uterul (histeropexie ligamentară).
Colpoperineorafia. Aceasta intervenţie chirurgicală îşi propune să redea forma, poziţia şi dimensiunile initiale vaginului şi perineului. Indicaţia sa principală este prolapsul genital cu beanta vulvei, de origine traumatică (cel mai frecvent legat de naşterea unui copil voluminos). Intervenţia se practică pe căi naturale, pacienta aflându-se sub anestezie generală sau regională. Ea permite continuarea unei vieti sexuale normale. Cu toate acestea, se încearcă evitarea ei la femeile în perioada de activitate genitală pentru a limita riscul de dureri care apar la contactul sexual.
Histerectomia. În cazurile severe, tratamentul chirurgical este uneori asociat cu ablaţia uterului (histerectomie). La toate aceste tratamente se poate adauga tratamentul incontinenţei urinare. Printre altele, purtarea unui inel de cauciuc (pesar) plasat în jurul colului uterin, care permite menţinerea poziţiei organelor interne, este recomandată femeilor în varstă sau care nu doresc să fie operate.
Exerciţiile pentru musculatura planseului pelvian, care fortifică muşchii vaginului, reduc riscul de prolaps uterin.
Tratament paliativ
Pesarul – când e contraindicată intervenţia chirurgicală. Destinat corectarii anumitor anomalii de poziţie a uterului, pesarul este un inel de cauciuc, mai mult sau mai puţin flexibil. Introdus în vagin astfel încat colul uterin sa fie central, permite menţinerea poziţiei uterului.








Purtarea unui pesar este necesară când nu se poate efectua operaţia pentru prolapsul uterin, la femeile vârstnice, de exemplu, în cazul contraindicaţiilor legate de anestezie. Pesarul se plasează manual în fundul vaginului. Necesită supraveghere medicală regulată şi tratament antiinfecţios local.




Profilaxie


Rezultatul deteriorarii ţesuturilor sunt datoate din cauza sarcinii, travaliului şi al naşterii.
Modificările stilului de viată, exerciţiile Kegel, pot îmbunatăţi viaţa persoanelor care sunt bolnave de prolaps de organe pelvine, sau care sunt predispuse la prolaps genital.




Îngrijiri speciale acordate de asistentul medical în tratarea prolapsului genital

Puncţia venoasă

Obiectivul procedurii:
- crearea accesului la o venă pentru:
o recoltarea de sânge în siguranţă pentru examene de laborator
o extragerea unei cantităţi de sânge
o introducerea medicamentelor în circulaţia venoasă
Pregătirea materialelor:
 garou
 manuşi de unica folosinţă
 seringi, ace, o canula Buterfly (fluturas), system vacutainer (după scop)
 tampon
 alcool
 muşama, aleză
 etichete
 eprubete
 bandă adezivă non-alergică
 alte materiale în funcţie de obiectivul urmărit, taviţă renală
 recipient pentru recoltarea materialelor
Pregătirea pacientului: verific indicaţia medicului privind scopul puncţiei venoase.
Pregătirea psihică:
 informez şi explic pacientei necesitatea procedurii
 explic pacientei modul în care poate participa la manevră, anunţând-o ca e puţin dureroasă
 explic pacientei ca îi voi recolta sânge sau că voi introduce medicamente
 încurajez pacienta pentru a-i reduce anxietatea
 întreb pacienta daca i s-a mai recoltat sânge altă dată; dacă a simţit leşin, transpiraţie, stare de greaţă, varsatură
 obţin consimţământul informat
Pregătirea fizică:
 asigur pozitia corespunzatoare in conformitate cu starea pacientei, cu scopul si locul punctiei (decubit dorsal sau mai rar sezand)
 examinez calitatea si starea venelor si aleg locul
Efectuarea procedurii:
 identific pacienta
 ma spal pe maini si imbrac manusile pentru a preveni contaminarea
 selectez locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe fata dorsala a mainii
 pun musama sub bratul pacientei
 aplic garoul la 5-8 cm deasupra locului de punctie, capetele garoului fiind directionate departe de zona de punctie
 palpez vena
 verific prezenta pulsului distal, radial
 montez seringa si atasez acul
 recomand pacientei sa stranga pumnul
 daca venele nu sunt vizibile si nu se pot simti la palpare incerc urmatoarea tehnica:
1. rog pacienta sa inchida sis a deschida pumnul
2. dau drumul garoului si o rog sa-si coboare mana sub nivelul inimii pentru a I se umple venele cu sange, apoi reaplic garoul si bat incet pe vena pentru a deveni mai vizibila
3. inlatur garoul si pun o compresa calda si umeda pe vena timp de 10-15 miute
 dezinfectez tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60 de secunde folosind miscari circulare de la centru in afara cu cativa cm pentru a evita introducerea potentialei flore de pe piele in interiorul vaselor, pe perioada efectuarii procedurii
 pozitionez mana nedominata la 4-5 cm sub locul punctiei si cu policele intend pielea dreapta pe vena
 tin acul cu bizoul in sus in mana dominanta si il introduce la un unghi de 10-30 de grade, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, in pozitie oblica
 urmaresc cursul venei si cand sangele se intoarce prin lumenul acului avansez cu acul in vena 1-2 cm
 in cazul recoltarii continui punctia conform obiectivului
 aspir sange in seringa (cantitatea necesara pentru efectuarea analizelor de sange indicate de medic)
 daca curgerea sangelui este rapida dezleg garoul pentru ca sa previn staza sau hemoconcentratia care poate modifica rezultatele testelor de laborator
 daca curgerea sangelui este lenta, nu dezleg garoul decat inainte sa retrag acul cu seringa cu sange (daca tehnica nu imi impune altfel)
 plasez un tampon cu alcool pe locul punctiei venoase si retrag acul cu seringa
 aplic o presine blanda asupra tamponului cu alcool, pe locul punctiei 2-3 minute, sau pana se opreste sangerarea; aceasta previne extravazarea in tesutul din jur, cu cauzarea hematomului
 dupa oprirea sangerarii aplic o banda adeziva non-aergica peste tampon
 sangele il pun in eprubete, le etichetez cu numele, proba recoltata, sectia din care face parte si le trimit la laborator

Reorganizarea locului de munca:
- colectez deseurile conform PU in recipiente speciale
- indepartez manusile
- ma spal pe maini
- notez procedura in FO

Administrarea medicamentelor pe cale vaginala:

Obiectivele procedurii:
- aplicarea pe mucoasa vaginala a unor medicamente cu effect local
Pregatirea materialelor:
 medicamente prescrise: globule, ovule, tablete, supozitoare
 materiale pentru spalatura vaginala (daca este recomandata)
 manusi de cauciuc
 paravan
 comprese de tifon
Pregatirea psihica:
 explic necesiatatea si eficacitatea procedurii
 explic efectul therapeutic
 asigur pacienta de inofensivitatea procedurii si de respectarea intimitatii
 obtin consimtamantul
Pregatirea fizica:
 asigur pozitia ginecologica (decubit dorsal cu coapsele flectate sau eventual decubit lateral)
 efectuez spalatura vaginala daca aceasta este recomandata de medic inaintea inceperii tratamentului
Efectuarea procedurii:
 pregatesc materialele necesare pe carucior sau pe o tava de medicamente
 verific prescriptia medicala
 identific pacienta
 duc medicamentele in salon
 explic manevra
 asigur intimitatea
 ma spal pe maini si imbrac manusile de cauciuc
 asez pacienta in pozitie ginecologica
 scot medicamentul din ambalaj
 cu o mana indepartez labiile folosind doua comprese si evidentiez orificiul vaginal
 introduce medicamentul in orificiul vaginal impingandu-l usor cu degetul imbracat in manusa, pana in fundul de sac
 instruiesc pacienta sa stea in decubit dorsal 15 minute pentru a favoriza topirea si absorbita
Ingrijirea pacientei:
- revin dupa 15 minute pentru a vedea starea pacientei
- asez pacienta in pozitie comoda
- asigur un tampon de vata pentru a preveni disconfortul
- instruiesc pacienta cum poate sa procedeze daca se va continua tratamentul la domiciliu
Reorganizarea locului de munca:
- plasez medicamentele ramase in locul de pastrare adecvat
- indepartez ambalajele
- ma spal pe maini
- notez procedura in FO
Sondajul vezical la femeie:

Obiectivele procedurii:
- introducerea unei sonde urinare in vezica urinara pentru a facilita scurgerea urinii in vederea:
- obtinerii unei monster de urina pentru examene de laborator
- evacuarii continutului vezicii cand aceasta nu se produce spontan sau in caz de
incontinenta urinara
- spalatura vezicala
Pregatirea materialelor:
 tava pentru materiale
 sonda urinara sterile (FOLEY sau NELATON) de diferite dimensiuni
 tavita renala
 manusi sterile si manusi de unica folosinta
 solutii dezinfectante, tampoane, comprese sterile
 seringi
 ser fiziologic sau apa sterila
 solutii sterile pentru lubrifierea sondei
 pungi colectoare
 materiale pentru toaleta organelor geniatale
 musama, traversa
 1-2 eprubete sterile, 1-2 eprubete curate si usacte
Pregatirea psihica:
 informez pacienta cu privire la necesiatea sondajului
 obtin consimtamantul si colaborarea acesteia


Pregatirea fizica:
 asez pacienta in pozitie ginecologica
 asigur intimintatea pacientei prin izolare cu paravan
Efectuarea procedurii:
 identific pacienta
 verific recomandarea medicala
 protejez patul cu aleza si musama
 indepartez perina si pliez patura
 las accesibil numai regiunea vulvara
 ma spal pe maini, imbrac manusile de unica foosinta
 efectuez toaleta regiunii vulvare cu apa si sapun sau dezinfectez organele geniatale folosind 6 tampoane: tampoanele 1-2 pentru labiile mari, tampoanele 3-4 pentru labiile mici, tampoanele 5-6 pentru meatul urinar
 indepartez materilalele ce le-am folosit pentru toaleta si asez o tavita renala intre coapsele pacientei
 schimb manusile de unica folosinta cu cele sterile
 evidentiez meatul urinar
 dezinfectez orificiul uretarl de sus in jos, folosind 2-3 tampoane
 prind sonda intre degetele mediu si inelar ale mainii dominante
 lubrifiez in intregime cu ulei steril
 orientez varful sondei in sus, tinand-o ca pe un creion in timpul scrisului
 introduce sonda in uretra la o adancime de 4-5 cm
 continuui sondajul in functie de scopul propus: evacuare, recoaltare, saplatura
Ingrijirea pacientei:
- ajut pacienta sa se imbrace
- reasez perina si invelesc pacienta
- asez pacienta intr-o pozitie comoda
- verific daca pacienta acuza discomfort
Reorganizarea locului de munca:
- colectez deseurile in recipiente speciale
- indepartez manusile
- ma spal pe maini si ma dezinfectez
- notez procedura in FO


CONCLUZII


Cunoscut si diagnosticat din timpuri stravechi, prolapsul pelvi-perineal reprezinta astazi o entitate anatomo-clinica si chirurgicala relative bine definite, dar care include o multitudine de aspecte. Prezenta prolapsului genital implica modificari majore in viata sexuala a femeii, uneori cu implicatii psihice si familiale. Modificarea conditiilor locale duce la imposibilitatea desfasurarii normale a actului sexual, la lipsa orgasmului sau diminuarea libidoului, de cele mai multe ori la ambii parteneri.
Trauma psihica a femeii care realizeaza ca nu mai poate desfasura o activitate sexuala normala nu este de neglijat. Pe langa aceste lucruri, se pune si problema de estetica feminina. Afectarea acesteia prin prezenta prolapsului duce de multe ori la traume psihice, la sentimente de neputinta si chiar de desconsideratie si abandon fata de propriul trup. Femeia suporta un sentiment invalidant, de excludere sociala. Daca femeile care au nascut raman cu multumirea actului de procreere, avand totusi un punct de sprijin in cazul unui psihic mai labil, in schimb prolapsul genital al nuliparelor si virginelor poate avea implicatii majore in viata femeii.
In aceasta categorie se incadreaza prolapsul determinat de factorul constitutional, la care, daca se adauga factori traumatici obstetricali si de mediu, se poate ajunge la suferinte majore si chiar infirmitati.
Asocierea prolapsului uterin aproape intotdeauna cu prolapsul urinar si/sau rectal reprezinta un element foarte important in stabilirea conduitei si aprecierea prognosticului. Prolapsul pelvi-perineal are un caracter progresiv: cu trecerea timpului, sub influenta factorilor activi, formele clinice incipiente, de grade minore sau izolate, trec succesiv in forme din ce in ce mai avansate si mai complexe. Progresia clinica usureaza si actiunea factorilor determinanti, modificarile functionale pelvi-genitale accentuandu-se cu timpul si usurand actiunea gravitatiei si a presiunii abdominale. Se spune ca: "nu prolapsul omoara, ci complicatiile si consecintele prezentei lui.”



















Conceptual de nursing

As putea spune ca nursingul, termen inca destul de controversat la noi in tara, reprezinta o treapta calitativ superioara in relatia cu pacientul sanatos sau bolnav, in special a ingrijirii omului suferind, pentru ca in centrul sau de preocupare se afla fiinta umana cu numeroasele si complexele sale nevoi (de natura organica sau somatica, psihologica sau sociala, culturala si spirituala), cu asteptarile sale firesti de respect si deminitate, cu temerile si sperantele sale. Una dintre primele definitii ale nursei a fost data de britanica VIRGINIA HENDERSON. Potrivit acestei promotoare a nursingului European, functia unica a nursei consta in “a ajuta persoana sanatoasa sau bolnava sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea sau s-o asiste in ultimele sale clipe, in cazul bolilor incurabile, prin indeplinirea acelor activitati pe care le-ar fi indeplinit singura, daca ar fi avut puterea, vointa si cunostintele necesare”. Intr-o versiune moderna, nursingul cuprinde ingrijiri autonome sau in colaborare, acordate persoanei umane de toate varstele, familiilor, grupurilor si comunitatilor sanatoase sau bolnave, indifferent de cadrul in care se acorda. Nursingul include promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavirilor si ingrijirile celor bolnavi, cu disabilitati sau ingrijiri paleative (a perosanelor aflate in stadiul terminal al bolilor incurabile). Totodata nursingul pledeaza pentru respectarea drepturilor si libertatilor finite umane, pentru promovarea politicii de sanatate, pentru educatie si cercetare.
Procesul de nursing este un process bine organizat si planificat, o metoda logica de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate pentru individ, familie, comunitate.
Faptul ca in centru preocuparilor sale este fiinta umana respectata ca o entitate bio-psiho-socio-culturala si spirituala, in inter-relatie permanenta cu mediul inconjurator (perspective ecologica) si cu valorile, cu principiile sale de viata, cu credintele sale (perspective axiologica) si nevoile fundamentale specifice, nursingul presupune o noua viziune de abordare a ingrijirilor umane. Este ceea ce se numeste practicarea unei medicini intregative, globaliste sau holistice. Cei care au sansa si privilegiul de a intelege si a practica meseria de nursa trebuie sa aiba o pregatire multidisciplinara in domeniul psihologiei, pedagogiei, sociologiei, eticii si filozofiei, fapt care da posibilitatea acestora sa identifice problemele de orice natura si sa le resolve in timp util, independent sau in echipa cu alti profesionisti.
„Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau potentiale de sanatate”
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.
Procesul de nursing este:
 Un mod de a gandi ca nursa
 Modalitate dea corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing
 Un ciclu dinamic
 Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire
Etapele procesului de nursing:
1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:
 colectarea datelor
 validarea datelor
 organizarea datelor
 stabilirea profilului de sanatate
2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
 analiza si interpretarea datelor
 identificarea problemelor
 enuntul diagnosticului de nursing
3. Planificarea ingrijirilor
 stabilirea prioritatilor
 stabilirea obiectivelor
 alegerea strategiilor
4. Implementarea. Cuprinde:
 culegerea de date noi
 efectuarea interventiilor
5. Evaluarea
 stabilirea criteriilor de evaluare
 evaluarea atingerilor obiectivelor
 identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor
Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru:
- cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):
 permite luarea deciziilor
 evidentiaza legalitatea actiunilor
 creste profesionalismul
 creste responsabilitatea, competenta
 posibilitatea de a cistiga incredere
 da satisfactie muncii
- cel care primeste ingrijiri (pacientul):
 participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate
 beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi
 continuitate in ingrijiri
Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieţii în medicina se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii. Este vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii:
Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă.
Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social.
Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuinţe, status social.
Afirmarea personala, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională, activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei.
Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizica.
Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri clar definite, auto-conducerea în viaţă.
Integrarea sociala, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii ne guvernamentale, apartenenţa la o comunitatea spiritual-religioasă.
Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor.
Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) şi cele12 activităţi cotidiene Roper Nancy (1990) esenţiale pentru un pacient (menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos, comunicarea cu semenii, respiraţia, hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi apă, eliminarea excreţiilor, imbrăcarea şi curăţenia corporală, controlul temperaturii corporale, mobilitatea corporală, munca şi jocul, exprimarea sexualităţii, somnul, moartea/decesul).
Cu alte cuvinte, asistenta medicala ajuta individul sa:
1. respire normal
2. manance si sa bea adecvat
3. elimine pe toate caile
4. se miste, sa-si mentina o postura buna a corpului (in mers, asezat, culcat sau cand trece de la o pozitie la alta)
5. doarma sis a se odihneasca
6. aleaga imbracamintea necesara, sa se imbrace si dezbrace
7. pastreze temperature intre limitele normale prin imbracaminte adecvata sau modificand mediul inconjurator
8. pastreze curatenia corporala, sa aibe o aparenta decenta si sa-si pastreze tegumentele
9. evite riscul de acomodare a blonavului in mediul sau si riscul ca acesta sa fie cauza accidentarii altora
10. comunice cu alte personae pentru a-si exprima emotiile, nevoile, temerile etc.
11. practice religia sa
12. aibe o ocupatie care sa-i dea sentimentul de a fi util
13. se joace sau sa participe la diverse forme de recreere
14. invete, sa se informeze, sa descopere sau sa-si satisfaca curiozitatea care conduce la dezvoltarea “normala si fireasca” si sanatate.
Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat sa ajute bolnavul sa-si recapete independenta cat mai rapid posibil.


CULEGEREA DE DATE

NUME: M
PRENUME: G
DATA NASTERII: 07.03.1952
VARSTA: 57 ani
LOCALITATE: Fagaras
JUDET: Brasov
OCUPATIA: Pensionara
LOCUL DE MUNCA: Nu poseda
DATA INTERNARII: 15.05.2009
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Prolaps uterin gradul I,uter coborat, fara evidentierea colului la vulva
MOTIVELE INTERNARII: Buze uscate, ameteli, paliditate, dureri lombare, senzatie de intindere (tractiune) in regiunea hipogastrica, cefalee.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Neaga boli cronice si lues in familie
ALTE AFECTIUNI SAU NOXE CUNOSCUTE: Fumatoare, consuma aproximativ 12 tigarete pe zi, consumatoare de cafea.
ANTECEDENTE PERSOANALE: In jurul varstei de 25 de ani, afirma ca a avut 3 avorturi provocate, iar la 30 de ani a pierdut o sarcina de 16 saptamani
CONDITII DE VIATA: Pacienta locuieste cu sotul, intr-un apartament de 3 camere, avand toate utilitatiile disponibile, si un confort adecvat.
ISTORICUL BOLII: Pacienta se prezinta la un consult ginecologic (la care se supune o data pe an), in urma caruia i se pune diagnosticul de prolaps uterin gr. I, fiind indrumata sa se prezinte la un consult de specialitate in spital. Se prezinta in sectia de ginecologie si obstetrica a spitalului municipal Fagaras, cu stare relative buna, acuzand dureri lombare de intensitate medie, palida, cu buzele uscate, cu ameteli si cefalee, acuzand ca ar avea o senzatie de tragere in jos a regiunii hipogastrice. Se interneaza pentru investigatii si tratament.
EXAMEN OBIECTIV:
- stare generala: influentata
- stare de nutritie: buna
- stare de constienta: prezenta
- facies: palid
- tegumente: uscate, normal colorate
- mucoase: buze uscate, mucoasa vaginala usor iritata
- fanere: aspect normal, curate
- tesut conjunctiv-adipos: normal conformat
- sistem ganglionar: nepalpabil
- sistem muscular: normoton
- sistem osteo-articular: normochinetic
- aparat respirator: R = 18 r/pe minut, respiratii fiziologice
- aparat cardio-vascular: cord in limite normale, cu batai ritmice si normale, T.A. = 130/65 mm/Hg,
P = 82b/minut
- aparat digestiv: abdomen suplu, normal conformat
- ficat, cai biliare, splina: in limite normale, nepalpabile
- aparat uro-genital: prolaps uterin gradul I, uter coborat, colul uterin nu este evidentiat la vulva, mucoasa vaginala usor edematiata, usor tumefiata si rosiatica
- sistem nervos, endocrine, organe de simt: nu prezinta semen meningiale, orientata temporo-spatial
EXAMEN DE SPECIALITATE: La examenul ginecologic, aparatul genital extern al pacientei, prezinta pilozitate pubiana normal conformata, cu labile mari si labile mici nemodificate patologic, evidentiindu-se prin examinarea cu valve, o usoara culoare rosiatica a mucoasei vaginale, fiind usor edematiata si tumefiata. Se constata ca uterul este usor coborat in cavitatea vaginala.
EXAMEN DE LABORATOR:
Leucocite: 3450
Hb: 13,7 g/dl
HCT: 35,4%
Examen de urina: albumina frecventa, urme de glucoza
UBG: relative crescut, pigmenti biliari absenti, leucocite frecvente, mucus relativ frecvent, relativ oxalate de Ca
TC: 9 minute
TS: 3 minute
VSH: 7,3 mm/1h
VDRL: negative
Tiroxina: 5 micrograme/100 ml sange. Cantitatea de iod optima 5 ug/100 ml plasma.

TRATAMENT:
Algocalmin 1f la nevoie, se administreaza IM sau IV
Tramadol 50mg/ml, 2fl./zi, se administreaza IM sau IV 1-0-1
No-Spa 40mg/2ml, 1fl./zi, se administreaza IM 0-0-1
Diazepam 10mg/2ml, la nevoie, se administreaza IM sau IV
Scobutil 0.001g/1ml, 3fl./zi, se administreaza IM 1-1-1
Betadina (solutie) – la nevoie, se administreaza local
Septovag (solutie) – la nevoie, se administreaza local
Buscopan (compus din 1g Algocalmin si 0.001 Scobutil) supozitor, 3sup./zi, se administreaza local 1-1-1














ANALIZA DATELOR CULESE


1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
R = 18 r/pe minut, T.A. = 130/65 mm/Hg, P = 82b/minut
Posibila alterare a ritmului cardiac din cauza sangerarii.
2. Nevoia de a bea si a manca.
Pacienta prezinta apetit normal, neprezentand modificari patologice la nivelul aparatului digestiv.
3. Nevoia de a elimina.
Mictiuni si scaune fiziologice normale.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.
Pacienta se misca bine si prezinta o postura adecvata.
Durere legata de incizia operatorie. Strare de disconfort.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni.
Prezinta somn si se oduhneste normal fara dificultate.
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.
Pacienta se imbraca si se dezbraca singura fara a fi nevoita sa ceara ajutor.
7. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.
Pacienta este afebrila.
8. Nevoia de a fii curat, ingrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele.
Pacienta isi efectueaza zilnic toaleta.
9. Nevoia de a evita pericolele.
Posibila alterare a irigarii tesuturilor periferice din cauza repausului la pat, tromboflebite.
Posibila infectie in legatura cu interventia chirurgicala.
10. Nevoia de a comunica.
Pacienta comunica cu cei din salon si cu personalul medical, spunandu-si propriile pareri si ideei.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.
Pacienta este crestin-ortodoxa.
12. Nevoia de a fii preocupat in vederea realizarii.
Perturbarea imaginii de sine dupa interventie, din cauza cicatricii abdominale pe care pacienta o considera extreme de inestetica si ca fiind un factor ce ii perturba femininitatea.
13. Nevoia de a se recrea.
Pacienta citeste carti si se plimba prin curtea spitalului.
14. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.
Deficit de cunostinte in legatura cu autoingrijirea dupa externare.
Deficit de cunostinte privind periaoda preoperatorie.
















Diagnostic nursing Obiective Interventiile asistentului autonome/delegate Evaluare
Deficit de cunostine privind perioada preoperatorie. Informez pacienta despre procedurile preoperatorii. Rol propriu:
- observ reactia pacientei privind interventia chirurgicala si pregatirile preoperatorii.
- informez pacienta ca dupa intervenite va trebui sa faca o pauza a activitatii sexuale si ca apoi dupa ce totul va reveni la normal, viata sexuala poate fi continuata si ca datorita interventiei nu ii va fi perturbat actul sexual
- acord timp intrebarilor pacientei cu privire la viata de cuplu si cu privirile la temerile acesteia
- sustin moral pacienta si partenerul acesteia precum si membrii familiei
Rol delegate:
- medicul ii explica pacientei ce este pesarul si cum va fi introdus, care este rolul acestuai si cat de des trebuie sa se prezinte la un consult ginecologic
- I se explica metode de evitare a factorilor ce agraveaza prolapsul de organe pelvine
- I se prescrie medicatia necesara si profilactica Pacienta a luat la cunostinta cele spuse si este mult mai pregatita sa infrunte cu optimism procedura.

Diagnostic nursing Obiective Interventiile asistentului autonome/delegate Evaluare
Posibila alterare a ritmului cardiac din cauza sangerarii. Controlarea pierderilor de sange, determinate de operatie. Rol propriu:
- masor functiile vitale din 4 in 4 ore
- verific tampoanele vaginale din 4 in 4 ore
- recoltez sange pentru analizele cerute de medic pentru depistarea anemiei
- observ faciesul, tegumentele si unghiile
Rol delegate:
- cere a se recolta: hemoglobina si hematocritul pentru a se determina anemia
- prescrie medicatia indicate pentru corectarea anemiei Pacienta prezinta un risc mai mic al anemiei, este monitorizata din 4 in 4 ore si supravegheata permanent.

Diagnostic nursing Obiective Interventiile asistentului autonome/delegate Evaluare
Posibila alterare a irigarii tesuturilor perifeirce din cauza repausului la pat, tromboflebite. Pacienta sa nu prezinte semne de tromboflebita. Rol propriu:
- observ membrele inferioare la nivelul moletului
- inspectez daca au aparut zone rosii, verific temeperatura locala, induratia de-a lungul venei si verific daca pacienta prezinta dureri
- mobilizez pacienta
- fac masaje la membrele inferioare in sensul circulatiei de intoarcere
Rol delegate:
- medicul recomanda exercitii passive si active
- medicatie pentru favorizarea circulatiei Pacienta este mobilizata si executa zilnic exercitii active si passive pentru evitarea tromboflebitei si a inceput sa se ridice din pat, facand mici plimbari.







NURSING – STUDIU CAZ CLINIC

„Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau potentiale de sanatate”


CAPITOLUL I.

PROCESUL DE NURSING


Notiuni introductive.

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.

Procesul de nursing este:

 Un mod de a gandi ca nursa
 Modalitate dea corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing
 Un ciclu dinamic
 Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire

Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea datelor – Aprecierea. Cuprinde:
 colectarea datelor
 validarea datelor
 organizarea datelor
 stabilirea profilului de sanatate

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
 analiza si interpretarea datelor
 identificarea problemelor
 enuntul diagnosticului de nursing

3. Planificarea ingrijirilor
 stabilirea prioritatilor
 stabilirea obiectivelor
 alegerea strategiilor

4. Implementarea. Cuprinde:
 culegerea de date noi
 efectuarea interventiilor

5. Evaluarea
 stabilirea criteriilor de evaluare
 evaluarea atingerilor obiectivelor
 identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru:

- cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):
 permite luarea deciziilor
 evidentiaza legalitatea actiunilor
 creste profesionalismul
 creste responsabilitatea, competenta
 posibilitatea de a cistiga incredere
 da satisfactie muncii

- cel care primeste ingrijiri (pacientul):
 participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate
 beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi
 continuitate in ingrijiri




































CAPITOLUL II.

CALITATILE VIETI IN MEDICINA

Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde şi aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieţii în medicina se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii. Este vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii:

Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea, mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă.
Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social.
Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile – imobile), locuinţe, status social.
Afirmarea personala, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională, activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei.
Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată, disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună calitate, asigurări de sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness, concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică, Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizica.
Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale, capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri clar definite, auto-conducerea în viaţă.
Integrarea sociala, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la activităţi comunitare, activitatea în organizaţii ne guvernamentale, apartenenţa la o comunitatea spiritual-religioasă.
Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi echitabil etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor.
Printre modelele existente, se pot aminti: modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia Henderson (Henderson, 1996, 1977) şi cele12 activităţi cotidiene Roper Nancy (1990) esenţiale pentru un pacient (menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos, comunicarea cu semenii, respiraţia, hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi apă, eliminarea excreţiilor, imbrăcarea şi curăţenia corporală, controlul temperaturii corporale, mobilitatea corporală, munca şi jocul, exprimarea sexualităţii, somnul, moartea/decesul).







CAPITOLUL III.

CAZ CLINIC


Date generale despre pacient.

Nume Prenume: M. F.
Vârsta: 44 ani
Sex: feminin
Starea civila: căsătorita, are un băiat de 20 ani
Obisnuinte: fumează 6-8 ţigări pe zi, cafea consuma 2-3/ zi
Nu este alergica la nici un medicament
Nu are proteze
Grupa sanguina: A II, Rh +‚
Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita.
Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate.
Înaintea operaţiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala.
Înaintea intervenţiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinări paraclinice.
Intervenţia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.


APLICAREA PROCESULUI DE NURSING


Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie
Pacienta prezintă cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraţie normala, ampla, cu o frecventa de 18 respiraţii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreţii reduse.
Zgomote cardiace egale, ritmice, bine bătute, 75 pulsaţii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg.
Tegumentele sunt calde, prezintă o coloraţie roza.

2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Bolnava serveşte mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase de culoare roza, fara ulceraţii, gingiile sunt aderente la dinţi. Masticaţia este uşoara, digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prăjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m

3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezintă micţiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal.

4. Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
Pacienta este o fire liniştita, prezintă o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbească mult.
După operaţie este a dinamica, se simte mai slăbita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citeşte. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade

5. Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate.

6. Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaţie eleganta, se machiază. Se îmbracă adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaţie proprie.

7. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Este o persoana curata , îngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.

8. Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezintă tegumente caldute cu transpiraţii minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se încadrează intre valorile 36,2 - 36,9 .

9. Nevoia de a evita pericolele
Se adaptează mediului in care traieste si lucrează, ştie sa evite pe cat posibil situaţiile conflictuale ce pot surveni. Se adaptează uşor unor situaţii noi.
Despre starea sa actuala de sănătate, despre boala ei cunoaşte puţin, este îngrijorata si vrea sa ştie la ce se poate aştepta.

10. Nevoia de a comunica
Doamna G. F. Este o persoana uşor sociabila, vorbeşte cu plăcere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbească despre Marea Neagra, oraşul Constanta fiind oraşul ei natal.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se lasă aşa de uşor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagă zilnic pentru sănătatea ei si a familiei sale. Doreşte mult sa se vindece.

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
Afirmativ din spusele ei releva ca este mulţumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Doreşte ca cit mai repede posibil sa poată pleca acasă sa se intilneasca cu familia.

13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puţine preferinţe. Ştie sa gătească bine. Urmareste cu nerăbdare emisiunea „Dansez pentru tine”.

14. Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea
Pacienta se interesează de boala ei, se adresează cu încredere, pentru informaţii personalului medical care se ocupa de îngrijirea sa.

Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obţinute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.

In urma culegeri datelor chiar din ziua internării, am stabilit următoarele nevoi alterate:

1. Nevoia de a se odihni si a dormi
2. Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
4. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au găsit următoarele probleme de dependenta:

1. Incomoditate, disconfort
2. Durere
3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor
4. Gastrita – greata, vărsături, dureri localizate epigastric
5. Refuz de a se mobiliza

Planul de nursing

Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizează informaţiile despre starea de sănătate a pacientului si a acţiunilor asistentei acordate.
Are ca si scop:

 Orientarea spre îngrijiri individualizate

 Promovarea continuitatii îngrijirilor


 Evaluarea activitatii asistentei
















Nr. crt. Problema identificata Obiective Intervenţii Evaluare
1. Disconfort - Pacienta sa beneficieze de un confort psihic si fizic adecvat. Intervenţii autonome
- se asigura condiţii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.)
- se discuta cu pacienta in vederea identificării cauzelor, creând astfel o senzaţie de bine pacientei
- se facilitează contactul cu alte paciente avind acelaşi diagnostic si cu membrii familiei
Intervenţii delegate
- administrez tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative (midazolam) injectabil. - Pacienta este liniştita in cursul zilei.
- După 5 zile post operator se sistează administrarea de sedative i.m. .
- Adoarme liniştit, repede, are un somn odihnitor.

2.














Durere - Pacienta sa resimtă scăderea intensitatii dureri in următoarele 1-2 zile .












Intervenţii autonome
- se încurajează pacienta in descrierea durerii si sa sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare
- se manifeste totodată intelegere fata de suferinţa pacientei
- asigur confortul pacientei prin aşezarea ei intr-o poziţie confortabila , poziţie antalgica care sa nu deranjeze operaţia
Intervenţii delegate
- administrez medicaţia prescrisa cu respectarea orarului si a dozei prescrise, medicaţie antalgica (Tramadol, Algifen – metamizol) pe cale injectabila

- Pacienta declara ameliorarea durerii in decursul a 24 de ore.














Nr. crt. Problema identificata Obiective Intervenţii Evaluare
- Pacienta sa nu acuze dureri la mobilizare in vederea efectuări unor necesitaţi fiziologice. Intervenţii autonome
- explic pacientei ca durerea este temporara si cer putina răbdare, curaj si intelegere din partea ei
- pentru asigurarea confortului este rugata sa susţine locul inciziei chirurgicale in timpul tusei, a exerciţiilor respiratorii efectuate sau la ridicarea din pat
- aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin aplicarea de agenţi fizici local (gheata). - Pacienta nu acuza dureri locale in următoarele 2-3 zile.
3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor - Pacienta sa prezinte tegumente intacte si plaga chirurgicala sa fie curata.
- Pacienta sa fie capabila sa efectueze îngrijiri personale, igiena personala.








- Pacienta sa nu prezinte complicaţii cutanate, urinare.


Intervenţii autonome
- pansez plaga chirurgicala in condiţii de asepsie
- aplic comprese sterile pe plaga
- ajut pacienta in efectuarea igienei personale
- încurajez pacienta in progresele obţinute
- golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in foaia de observaţie a pacientei, la fel si aspectul, cantitatea zilnica este de 500- 800 ml in primele 2 zile
Intervenţii autonome
- ajut pacienta in vederea recoltării urinii, se cere colaborarea ei
- ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea asigurări unui grad de igiena riguros atit local cit si general

- Plaga chirurgicala este curata, nu prezintă semne de focar infecţios
- Pacienta efectuează singur igiena personala după 2-3 zile









- Pacienta nu prezintă complicaţii.


Nr. crt. Problema identificata Obiective Intervenţii Evaluare
- Pacienta sa prezinte o stare de echilibru fizic si psihic. Intervenţii autonome
- asigurarea unei atmosfere plăcute , se cere acceptul pacientei in vederea efectuării oricărei tehnici de îngrijire
- se explica necesitatea tubului de dren si a altor manopere efectuate
- ajut pacientul in alimentaţia sa explicind rolul alimentaţiei sănătoase in vindecarea boli, asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica normala, bogata in minerale si vitamine
Intervenţii delegate
- la indicaţia medicul se face reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala (i. v.), in primele doua zile după operaţie. Astfel se montează perfuzii glucozate cu adăugare de vitamine si in mod preventiv antibiotice - Pacienta prezintă o stare de echilibru fizic si psihic după efectuarea intervenţiilor propuse.

4. Refuz de a se mobiliza - Pacienta sa se mobilizeze cat mai repede posibil.





- Pacienta sa fie capabila sa facă plimbări, singura in salon. Intervenţii autonome
- ajut pacienta la schimbarea poziţiei in pat
- masez uşor regiunile predispuse la escare
- efectuez exerciţii active si pasive la nivelul articulaţiilor
- încurajez pacienta sa se ridice la marginea patului, si sa facă citeva paşi
Intervenţii autonome
- explic pacientei necesitatea mobilizări
- invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu mina plaga
- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva paşi - Pacienta se ridica singura la marginea patului.





- Pacienta se plimba singura in salon la un interval de 2-3 zile de la stabilirea intervenţiilor.
Nr. crt. Problema identificata Obiective Intervenţii Evaluare
- încurajez pacienta in progresele făcute
Intervenţii delegate
- pacienta va primi antalgice, la nevoie
5. Gastrita – varsaturi, greturi, dureri retrosternale - Diminuarea simptomatologiei.
- Respectarea dietei prescrise. Intervenţii autonome
- se instituie regim alimentar
- se recomanda mese mici la intervale scurte
- asigurarea unei atmosfere calme in timpul serviri meselor
- pacientul va fi informa t de nesesitatea respecteri regimului si a medicaţiei prescrise
- sustin fruntea pacientului in timpul vărsăturilor
- educaţie pentru sănătate
Intervenţii delegate
- sa efectuat bariupasaj înaintea operaţiei
- administrez medicaţia indicata de medic, antiacide, inhibitori ai enzimei protonice antisecretolitice, pansamente gastrice, antiemetice, etc. - Pacienta nu mai prezintă dureri abdominale, greţuri, arsuri retrosternale.
- Respecta cu stricteţe regimul dietetic indicat.












BIBLIOGRAFIE



1. LUCREŢIA TITIRCĂ: TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENŢII MEDICALI – Editura Viaţa Medicală Românească

2. LUCREŢIA TITIRCĂ: GHID DE NURSING - Editura Viaţa Medicală Românească

3. GEORGETA BALTĂ: TEHNICI DE ÎNGRIJIRE GENERALĂ A BOLNAVILOR – Editura didactică şi pedagogică, Bucuresti

4. C. MOZES: TEHNICA ÎNGRIJIRI BOLNAVULUI - Editura Medicală, Bucuresti